Myt #7: ”Tvång är ett nödvändigt ont”

”Tvångsåtgärder är oundvikliga i psykiatrisk vård. Det är ingen trevlig arbetsuppgift, men det är en del av jobbet.”

Detta är en myt. Tvångsåtgärder är oftast inte nödvändiga, och är de nödvändiga så är de inte onda.

I psykiatrisk vård finns vissa möjligheter att vårda människor mot deras vilja och att använda tvångsåtgärder som till exempel avskiljning, fastspänning och tvångsmedicinering.  Nyligen genomförde australiska forskare en omfattande genomgång av vad som forskats och skrivits om tvångsåtgärder i psykiatrisk vård sedan 1990. Deras rapport visar på tre viktiga utgångspunkter för att minska eller helt avskaffa tvångsmöjligheten i psykiatrisk vård. En är att tvångsåtgärder kan vara traumatiserande och att vården inte ska orsaka skada. En annan utgångspunkt är att vården måste bygga på respekt för mänskliga rättigheter, och en tredje att vården bör stödja personlig återhämtning. Att den psykiatriska vården så långt det är möjligt bör använda alternativ till tvångsåtgärder är i Sverige också ett krav från lagstiftarna. I lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och även lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) finns två paragrafer som är särskilt viktiga i detta sammanhang:

2 a § Tvångsåtgärder vid vård enligt denna lag får användas endast om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Är mindre ingripande åtgärder tillräckliga, skall de användas.

Tvång skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten.

2 b § Tvångsåtgärder i syfte att genomföra vården får användas endast om patienten inte genom en individuellt anpassad information kan förmås att frivilligt medverka till vård. De får inte användas i större omfattning än vad som är nödvändigt för att förmå patienten till detta.

Alltså: Tvångsåtgärder ska inte göra mer skada än nytta för patienten. Om det går att undvika tvångsåtgärder ska tvångsåtgärder undvikas. Ansträngningar att undvika tvångsåtgärder ska göras och dessa ska anpassas till den individuella patienten. Tvångsåtgärder får inte användas om patienten frivilligt medverkar till vård. Här är det också viktigt att komma ihåg att den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen inte är en ersättning utan ett komplement till de lagar som alltid gäller.  Det innebär att även verksamheter som bedriver psykiatrisk tvångsvård omfattas av hälso- och sjukvårdslagens (HSL) krav:

1 § Hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär att vården särskilt ska
1. vara av god kvalitet med en god hygienisk standard,
2. tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet,
3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,
4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen, och
5. vara lätt tillgänglig.

Denna kravlista ger också en bild av hur den vård är tänkt att se ut som patienter i psykiatrin ska förmås medverka frivilligt till. Tyvärr ser vården allt för sällan ut så. Både personal och patienter beskriver en psykiatrisk vård där förväntningar och ideal inte alltid stämmer överens med verkligheten. Det är rimligt att anta att detta påverkar både vårdens möjlighet att se och erbjuda alternativ till tvång, och patienters vilja att ta frivilligt ta emot den vård som erbjuds. I den tidigare nämnda litteraturgenomgången framkommer att alternativ till tvång är ett område där det behövs mer forskning.  Men trots behovet av mer forskning visar rapporten att det inte råder brist på strategier och åtgärder för att minska användandet av tvång. Rapporten pekar bland annat på följande möjliga alternativ till tvång i psykiatrisk vård:

  • Vård som hämtar kunskap från forskning som involverar personer med egen erfarenhet av psykiatrisk vård och psykisk sjukdom i själva forskningsprocessen och använda metoder som också inkluderar människors erfarenheter och upplevelser.
  • Vård som är återhämtningsinriktad, traumamedveten och respekterar och tillvaratar människors rättigheter.
  • Vård som regleras av lagstiftning utformad för att minska, förhindra eller förebygga tvång.
  • Vård som involverar personer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa och psykiatrisk vård i vårdens utformning och genomförande, till exempel genom att anställa peer support workers.
  • Vård som erbjuder stöd inom ramen för personens eget sociala sammanhang, till exempel genom att tillämpa Open Dialogue.
  • Vård som aktivt arbetar med strategier för att minska användningen av avskiljning och fastspänning.
  • Vård som minimerar användningen av låsta avdelningsdörrar.
  • Vård som erbjuder en trygg miljö och en öppen och engagerad vårdkultur, till exempel Safewards.
  • Vård som erbjuder sinnestimulerande alternativ som till exempel Lugna rummet.
  • Vård som har tillräckligt med personal.
  • Vård som registrerar och följer upp användandet av tvångsåtgärder.
  • Vård där personalen är utbildad i och använder deeskaleringstekniker.
  • Vård som erbjuds utanför sjukhus, till exempel i form av jourboende eller stöd i hemmet.
  • Vård där patient och personal tillsammans planerar vad som ska hända om personen försämras i sitt mående.
  • Vård där personer med psykisk ohälsa får stöd att tillvarata sina rättigheter.
  • Vård som människor är nöjda med och känner tillit till.
  • Vård som är kulturkompetent.
  • Vård som arbetar med delat beslutsfattande.
  • Vård som erbjuder behandlingsalternativ som inte innefattar eller inte begränsas till läkemedel.

Vår egen forskning visar dels på vikten av att personal i psykiatrisk vård arbetar på ett sätt som innebär att bygga tillitsfulla relationer mellan personal och patienter, identifiera individuella behov och resurser, samt anpassa åtgärder och förhållningssätt utifrån dessa – ett återhämtningsinriktat och reflekterande arbetssätt. Dels på vikten av att psykiatrin som organisation ger stöd och utrymme att arbeta på detta sätt.

Vissa menar, på goda grunder, att det oavsett vad lagen säger aldrig är etiskt och moraliskt försvarbart att kränka någons integritet och självbestämmande i ett vårdsammanhang. Andra menar att det visst kan finnas situationer där vi har ett moraliskt ansvar att gå emot patientens vilja och göra det som vi tror är bäst för personen på längre sikt, även om det innebär att som vårdpersonal fysiskt begränsa eller  tvinga i en patient läkemedel. Vi menar att sådana situationer finns, och att tvångsåtgärder alltså i princip kan vara någonting gott. Det innebär också att en tvångsåtgärd i vissa situationer kan vara en vårdande handling som förmedlar omtanke och skapar trygghet. Utifrån denna ståndpunkt blir det meningsfullt att problematisera och utforska vad som krävs för att nå dit. Omvårdnadsforskaren Gunilla Carlsson beskriver hur åtgärden att hålla fast någon kan vara en vårdande handling, om den som håller fast är närvarande i mötet, förmår bli berörd, behandlar patienten som ett subjekt och har goda intentioner. Ur detta perspektiv blir det viktigt att den personal som utför tvångsåtgärder gör detta med en tillitsfull relation som grund.  I en avhandling av omvårdnadsforskaren Britta Olofsson beskriver både personal och patienter att det är just kvaliteten på relationen som avgör om en tvångsåtgärd upplevs som god eller inte.

Men i ett samhälle och en vård som på allvar värnar människors värdighet och rätten till integritet och självbestämmande borde de situationer där tvångsåtgärder kan anses vara ett nödvändigt gott vara försvinnande få eftersom kunskap om hur behovet av tvångsåtgärder kan minimeras finns. Istället blir det en fråga om vilka resurser samhället och vården är beredda att satsa för att kunna erbjuda alternativ till tvång. Finns förebyggande och uppföljande insatser? Finns en fungerande samverkan? Finns utbildad baspersonal? Finns specialistsjuksköterskor? Finns specialistläkare? Finns former för lärande och kompetensutveckling? Finns kontinuitet och förtroende i vårdkontakterna? Finns brukarinflytande och delaktighet? Så länge den psykiatriska vården brister på sådana punkter finns en risk att tvångsåtgärder används, inte för att alternativ inte finns, men för att det saknas resurser, kompetens eller drivkrafter att se och använda alternativen. Och så länge risken finns att vården kränker människors integritet och rätt till självbestämmande i onödan kanske det inte heller är rimligt att vården ska anförtros den möjligheten.

Tvångsåtgärder kan vara ett nödvändigt gott, men i en vård som ges med respekt för alla människors lika värde och där den som har det största behovet ges företräde borde svaret på frågan om det finns alternativ till tvång oftast vara ”Ja!” Och om alternativ finns är tvångsåtgärder onödiga.

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut /  Ändra )

Google+-foto

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut /  Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut /  Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut /  Ändra )

Ansluter till %s