Myter – Återhämtningsinriktat reflekterande arbetssätt i psykiatrisk vård och omsorg

Myt #7: ”Tvång är ett nödvändigt ont”

”Tvångsåtgärder är oundvikliga i psykiatrisk vård. Det är ingen trevlig arbetsuppgift, men det är en del av jobbet.”

Detta är en myt. Tvångsåtgärder är oftast inte nödvändiga, och är de nödvändiga så är de inte onda.

I psykiatrisk vård finns vissa möjligheter att vårda människor mot deras vilja och att använda tvångsåtgärder som till exempel avskiljning, fastspänning och tvångsmedicinering. Nyligen genomförde australiska forskare en omfattande genomgång av vad som forskats och skrivits om tvångsåtgärder i psykiatrisk vård sedan 1990. Deras rapport visar på tre viktiga utgångspunkter för att minska eller helt avskaffa tvångsmöjligheten i psykiatrisk vård. En är att tvångsåtgärder kan vara traumatiserande och att vården inte ska orsaka skada. En annan utgångspunkt är att vården måste bygga på respekt för mänskliga rättigheter, och en tredje att vården bör stödja personlig återhämtning. Att den psykiatriska vården så långt det är möjligt bör använda alternativ till tvångsåtgärder är i Sverige också ett krav från lagstiftarna. I lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och även lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) finns två paragrafer som är särskilt viktiga i detta sammanhang:

2 a § Tvångsåtgärder vid vård enligt denna lag får användas endast om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Är mindre ingripande åtgärder tillräckliga, skall de användas.

Tvång skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten.

2 b § Tvångsåtgärder i syfte att genomföra vården får användas endast om patienten inte genom en individuellt anpassad information kan förmås att frivilligt medverka till vård. De får inte användas i större omfattning än vad som är nödvändigt för att förmå patienten till detta.

Alltså: Tvångsåtgärder ska inte göra mer skada än nytta för patienten. Om det går att undvika tvångsåtgärder ska tvångsåtgärder undvikas. Ansträngningar att undvika tvångsåtgärder ska göras och dessa ska anpassas till den individuella patienten. Tvångsåtgärder får inte användas om patienten frivilligt medverkar till vård. Här är det också viktigt att komma ihåg att den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen inte är en ersättning utan ett komplement till de lagar som alltid gäller. Det innebär att även verksamheter som bedriver psykiatrisk tvångsvård omfattas av hälso- och sjukvårdslagens (HSL) krav:

1 § Hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär att vården särskilt ska
1. vara av god kvalitet med en god hygienisk standard,
2. tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet,
3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,
4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen, och
5. vara lätt tillgänglig.

Denna kravlista ger också en bild av hur den vård är tänkt att se ut som patienter i psykiatrin ska förmås medverka frivilligt till. Tyvärr ser vården allt för sällan ut så. Både personal och patienter beskriver en psykiatrisk vård där förväntningar och ideal inte alltid stämmer överens med verkligheten. Det är rimligt att anta att detta påverkar både vårdens möjlighet att se och erbjuda alternativ till tvång, och patienters vilja att ta frivilligt ta emot den vård som erbjuds. I den tidigare nämnda litteraturgenomgången framkommer att alternativ till tvång är ett område där det behövs mer forskning. Men trots behovet av mer forskning visar rapporten att det inte råder brist på strategier och åtgärder för att minska användandet av tvång. Rapporten pekar bland annat på följande möjliga alternativ till tvång i psykiatrisk vård:

Vård som hämtar kunskap från forskning som involverar personer med egen erfarenhet av psykiatrisk vård och psykisk sjukdom i själva forskningsprocessen och använda metoder som också inkluderar människors erfarenheter och upplevelser.
Vård som är återhämtningsinriktad, traumamedveten och respekterar och tillvaratar människors rättigheter.
Vård som regleras av lagstiftning utformad för att minska, förhindra eller förebygga tvång.
Vård som involverar personer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa och psykiatrisk vård i vårdens utformning och genomförande, till exempel genom att anställa peer support workers.
Vård som erbjuder stöd inom ramen för personens eget sociala sammanhang, till exempel genom att tillämpa Open Dialogue.
Vård som aktivt arbetar med strategier för att minska användningen av avskiljning och fastspänning.
Vård som minimerar användningen av låsta avdelningsdörrar.
Vård som erbjuder en trygg miljö och en öppen och engagerad vårdkultur, till exempel Safewards.
Vård som erbjuder sinnestimulerande alternativ som till exempel Lugna rummet.
Vård som har tillräckligt med personal.
Vård som registrerar och följer upp användandet av tvångsåtgärder.
Vård där personalen är utbildad i och använder deeskaleringstekniker.
Vård som erbjuds utanför sjukhus, till exempel i form av jourboende eller stöd i hemmet.
Vård där patient och personal tillsammans planerar vad som ska hända om personen försämras i sitt mående.
Vård där personer med psykisk ohälsa får stöd att tillvarata sina rättigheter.
Vård som människor är nöjda med och känner tillit till.
Vård som är kulturkompetent.
Vård som arbetar med delat beslutsfattande.
Vård som erbjuder behandlingsalternativ som inte innefattar eller inte begränsas till läkemedel.

Vår egen forskning visar dels på vikten av att personal i psykiatrisk vård arbetar på ett sätt som innebär att bygga tillitsfulla relationer mellan personal och patienter, identifiera individuella behov och resurser, samt anpassa åtgärder och förhållningssätt utifrån dessa – ett återhämtningsinriktat och reflekterande arbetssätt. Dels på vikten av att psykiatrin som organisation ger stöd och utrymme att arbeta på detta sätt.

Vissa menar, på goda grunder, att det oavsett vad lagen säger aldrig är etiskt och moraliskt försvarbart att kränka någons integritet och självbestämmande i ett vårdsammanhang. Andra menar att det visst kan finnas situationer där vi har ett moraliskt ansvar att gå emot patientens vilja och göra det som vi tror är bäst för personen på längre sikt, även om det innebär att som vårdpersonal fysiskt begränsa eller tvinga i en patient läkemedel. Vi menar att sådana situationer finns, och att tvångsåtgärder alltså i princip kan vara någonting gott. Det innebär också att en tvångsåtgärd i vissa situationer kan vara en vårdande handling som förmedlar omtanke och skapar trygghet. Utifrån denna ståndpunkt blir det meningsfullt att problematisera och utforska vad som krävs för att nå dit. Omvårdnadsforskaren Gunilla Carlsson beskriver hur åtgärden att hålla fast någon kan vara en vårdande handling, om den som håller fast är närvarande i mötet, förmår bli berörd, behandlar patienten som ett subjekt och har goda intentioner. Ur detta perspektiv blir det viktigt att den personal som utför tvångsåtgärder gör detta med en tillitsfull relation som grund. I en avhandling av omvårdnadsforskaren Britta Olofsson beskriver både personal och patienter att det är just kvaliteten på relationen som avgör om en tvångsåtgärd upplevs som god eller inte.

Men i ett samhälle och en vård som på allvar värnar människors värdighet och rätten till integritet och självbestämmande borde de situationer där tvångsåtgärder kan anses vara ett nödvändigt gott vara försvinnande få eftersom kunskap om hur behovet av tvångsåtgärder kan minimeras finns. Istället blir det en fråga om vilka resurser samhället och vården är beredda att satsa för att kunna erbjuda alternativ till tvång. Finns förebyggande och uppföljande insatser? Finns en fungerande samverkan? Finns utbildad baspersonal? Finns specialistsjuksköterskor? Finns specialistläkare? Finns former för lärande och kompetensutveckling? Finns kontinuitet och förtroende i vårdkontakterna? Finns brukarinflytande och delaktighet? Så länge den psykiatriska vården brister på sådana punkter finns en risk att tvångsåtgärder används, inte för att alternativ inte finns, men för att det saknas resurser, kompetens eller drivkrafter att se och använda alternativen. Och så länge risken finns att vården kränker människors integritet och rätt till självbestämmande i onödan kanske det inte heller är rimligt att vården ska anförtros den möjligheten.

Tvångsåtgärder kan vara ett nödvändigt gott, men i en vård som ges med respekt för alla människors lika värde och där den som har det största behovet ges företräde borde svaret på frågan om det finns alternativ till tvång oftast vara ”Ja!” Och om alternativ finns är tvångsåtgärder onödiga.

Myt #6: ”Vissa patienter är hopplösa”

”Vissa patienter är hopplösa. Det finns inget att göra, de kommer aldrig att bli bättre.”

Detta är en myt. Det finns inga hopplösa patienter – bara personal och verksamheter som tappat hoppet. Myten om hopplösa patienter möjliggör och ursäktar en bristfällig psykiatrisk vård.

En möjlig förklaring till att myten om hopplösa patienter hålls vid liv är att personal i många psykiatriska verksamheter oftast möter personer med psykisk ohälsa när dessa mår som sämst. Som personal är det därför viktigt att aktivt söka upp och lyssna till personer med egna erfarenheter av återhämtning. Men att myten om hopplösa patienter lever vidare kan också bero på att den fyller en funktion; den ursäktar och möjliggör en bristfällig vård att genom att lägga skulden för vårdens misslyckanden på patienten. När personal stämplar vissa patienter som hopplösa avhändar de sig också både ansvar och möjlighet att bidra till deras återhämtning. Varför anstränga sig om det ändå inte är någon idé? Att brist på erfarenhet inte nödvändigtvis är en nackdel visade sig i en forskningsstudie där vi undersökte sjuksköterskestudenters arbetssätt när de gjorde sin praktik i psykiatrisk vård. Genom att vara genuint intresserade av vad patienterna berättade kunde de bidra till att starta upp återhämtningsprocesser. De förmedlade en tilltro till patienten och patientens förmågor, och i samarbete med patienterna arbetade de målinriktat med förhållningssätt och åtgärder som syftade till att stärka känslor av hopp och mening. På så vis synliggjordes framstegen och patienterna kunde känna en tilltro till den egna förmågan att påverka sin situation.

Personal i psykiatrisk vård kan både inge och ta ifrån människor hopp. Detta handlar inte om att tvinga på människor klämkäcka budskap om att allting kommer att ordna sig bara man tänker positivt. Omvårdnadsforskaren Britt-Marie Lindgren beskriver i sin avhandling hur kvinnor med självskadebeteende svävade mellan känslor av hopp och hopplöshet. Deras erfarenheter av vård ingav hopplöshet och de använde självskada som ett sätt att inge sig själva hopp. Mötet med personal i psykiatrin kunde inge hopp om personalen agerade stödjande och kvinnorna fick ta rollen som experter. Att möta personal som försökte fostra eller att hamna i rollen som offer bidrog istället till känslor av hopplöshet. Omvårdnadsforskaren John Cutcliffe argumenterar för att det som är viktigt för att personal i psykiatrin ska kunna inge hopp är att bygga relationer, lyssna och prata med patienterna. Att inge hopp handlar om att genom sitt sätt att vara förmedla en villkorslös acceptans, tolerans och förståelse.

En förutsättning för att som personal kunna främja hopp är att man tror att det går. I en forskningsstudie där vi intervjuade skickliga sjuksköterskor och skötare i psykiatrisk slutenvård beskrev de hur tilliten till den egna förmågan att göra skillnad innebar att de kunde förmedla hopp till patienter. Den professionella självtilliten var en viktig förutsättning för att kunna förmedla hopp och vinna patienters tillit, och en grund för att kunna skapa tilltro till behandlingen, till den egna förmågan, och till psykiatrin i stort. Viktiga förutsättningar för att utveckla självtillit var att få vara del av ett kompetent team och en daglig, kritisk, diskussion om händelser och arbetssätt. Det var också viktigt att vara på en arbetsplats där det var okej att vara olika och där man fick utveckla sitt sätt att arbeta utifrån sin personlighet, sina styrkor och sina erfarenheter.

Återhämtning kan vara att få mindre hörselhallucinationer genom behandling med antipsykotiska läkemedel. Men återhämtning kan också vara att hitta ett annat sätt att förstå och hantera erfarenheten av att höra röster. Möjligheten att känna hopp och se att återhämtning är möjligt begränsas av en snäv förståelse av hur återhämtning ska se ut. Personal som tänker att återhämtning bara handlar om minskade och färre symtom på psykisk sjukdom kommer att missa många tillfällen att se att återhämtning är möjligt. Vi kommer också missa många tillfällen att stödja återhämtning. Istället behöver vi se återhämtning vid psykisk ohälsa som en aktiv process som både personen själv och andra runtomkring har möjlighet att påverka. Vi behöver också förstå att återhämtning har flera dimensioner som påverkar varandra. Återhämtning kan handla om att komma underfund med hur jag förstår mig själv och mina erfarenheter, och hur jag kan och vill förhålla mig till dessa. Det kan också handla om att få makt och inflytande över sitt liv. Som personal är det viktigt att inte förväxla hopp med förväntningar och krav. Hoppet säger att jag tror att återhämtning är möjlig, men det ger mig inte rätt att ställa krav på patienten att vilja eller kunna återhämta sig på något särskilt sätt.

Att bevara, främja och inge hopp är en central uppgift för personal i psykiatrisk vård. Att som personal hålla det egna hoppet vid liv kan kräva ett aktivt arbete och stöd från ledning och arbetskamrater. Det finns inga hopplösa patienter, bara personal som tappat hoppet. Genom att acceptera hopplösheten stängs alla vägar framåt. Genom att istället ställa självkritiska frågor som ”Vad är det vi inte har förstått?” eller ”Vilken kompetens är det vi saknar?” finns möjlighet att komma vidare i till synes hopplösa lägen.

Myt #5: ”Man måste få kräkas ur sig”

”Man måste få kräkas ur sig och säga vad man egentligen tycker om patienterna. Så länge de inte hör är det bara bra.”

Detta är en myt. Att personal pratar illa om patienter och brukare gör vården sämre och arbetet mindre tillfredställande, även om det sker utom hörhåll. Det som behövs är istället kunskap, stöd och utrymme att förstå och möta personens behov, men också vilja och förmåga hos personalen att ifrågasätta och ompröva egna föreställningar och värderingar.

Att helt skilja mellan ett konstlat ”professionellt” jag och ett genuint ”privat” är varken möjligt eller önskvärt. God vård handlar om relationer och möten mellan människor. Att vara professionell i dessa möten handlar visserligen om att kunna anpassa åtgärder och förhållningssätt utifrån situationen och patientens behov, men också om att göra detta utifrån ett genuint engagemang i och omsorg om patienten. Betydelsen av att bry sig på riktigt har beskrivits av både personal och patienter. Att bejaka och förstärka negativa känslor för patienten blir ett hinder för engagemang och omsorg.

I stället för att ”kräkas” måste vi stanna upp och ifrågasätta varför vi blir frustrerade eller provocerade av en viss patient eller situation. Om du förstår varför du reagerar som du gör kan du också börja göra något åt det. Om du blir medveten om att du tolkar vissa patienters symtom, funktionshinder och copingstrategier som försök att jävlas med dig, kan det leda vidare till insikten att du behöver mer kunskap. Om du kan se att du blir frustrerad i vissa situationer för att du saknar tid och resurser att förstå och möta patientens behov kan du flytta fokus och istället ställa krav på bättre förutsättningar. Om du kan erkänna att du tycker illa om vissa patienter därför att du föraktar eller nedvärderar kvinnor, homosexuella eller muslimer kan du kanske också inse att du antingen behöver ompröva dina värderingar eller ditt yrkesval.

Om vi pratar om patienter och brukare som lata, otacksamma, bortskämda och hopplösa ökar risken att vi kommer att möta lata, otacksamma, bortskämda och hopplösa patienter och brukare. Vi tenderar att se det vi förväntar oss att se och omedvetet bidra till att våra förväntningar på andra människor uppfylls. Om vi istället väljer att se och prata om deras behov och resurser kommer vi att se behov och resurser. Att vård och omsorg utgår från personens resurser är en grundläggande förutsättning för att främja återhämtning vid psykisk ohälsa. Att fokusera på och lyfta det som fungerar är också en viktig del i att utveckla vården genom reflekterande arbetssätt. Om vi dömer och skuldbelägger patienten begränsar vi möjligheten att komma vidare. Ett mer konstruktivt fokus i frustrerande situationer handlar om att få svar på frågorna ”Varför beter sig patienten såhär?” och ”Varför reagerar jag såhär?”

Vad vi säger och hur vi pratar säger något om den kultur som råder i en verksamhet, men bidrar också till att forma kulturen. Vårdkulturen har betydelse för vad personalen gör i psykiatrisk vård. Om någon i personalen pratar nedsättande om patienter och anhöriga säger detta något om den personens värderingar. Om detta prat får stå oemotsagt eller uppmuntras, eller om personer som försöker säga ifrån tystas och blir utfrysta, säger det något om kulturen, Om nedsättande prat förekommer och anses okej blir det alltså en signal om vilken typ av värderingar som förväntas för att man ska passa in och accepteras i personalgruppen.

Att förändra synen på förhållandet mellan de personer som söker hjälp av psykiatrin och de som förväntas hjälpa innebär att förändra kulturer. Att förändra kulturer innebär att förändra värderingar och normer, men också hur dessa uttrycks. I en psykiatrisk vård där personen är målet och inte medlet finns inget utrymme för nedsättande och kränkande omdömen om patienter och brukare. Oavsett vem som råkar lyssna.

Myt #4: ”Det ska inte vara för trevligt”

”Det ska inte vara för trevligt att vara inlagd i psykiatrin. Då vill patienterna aldrig bli utskrivna.”

Detta är en myt. Patienter i psykiatrisk vård har behov som personalen har att identifiera och möta. Ingen patient har behov av att bli ignorerad eller kränkt.

Föreställningen att det inte ska vara för trevligt i psykiatrin utgår ofta från en mycket snäv förståelse för vad vården kan och bör handla om. I akutpsykiatrin går argumentationen ut på att psykiatrin inte hinner ägna sig åt de verkligt behövande eftersom människor söker psykiatrisk vård för sådant som inte är psykiatri – psykiatrin ska ägna sig åt det som låter sig diagnosticeras och behandlas som psykisk sjukdom. Punkt. Saknas passande diagnos eller verksam behandling är personens och dennes behov enligt detta synsätt inte psykiatrins ansvar. Vi menar att det är orimligt att läkarvetenskapens tillkortakommanden på detta sätt ska få definiera psykiatrins uppdrag. Genom att förstå återhämtning som inte bara klinisk, utan även social och personlig, blir det nödvändigt att fundera över hur psykiatrin kan utgöra ett stöd i alla delar. I en gammal men fortfarande relevant forskningsstudie undersökte omvårdnadsforskaren Len Bowers av vilka anledningar patienter blev inlagda i akutpsykiatrisk slutenvård. Det visade sig att patienter förvisso blev inlagda för psykiatrisk utredning och diagnosticering, läkemedelsbehandling och ECT-behandling, och andra tydligt medicinskt motiverade anledningar. Men studien visade också att människor blev inlagda i psykiatrin när de själva, deras anhöriga eller ordinarie vårdare behövde avlastas. Detta handlade alltså om att anhörigas eller vårdares förmåga att tolerera patientens symtom av någon orsak minskat, eller att något i personens miljö bidrog till en försämring i psykisk sjukdom. Uppdraget för akutpsykiatrin blev då att under en tid erbjuda ett alternativt boende med förståelse för psykisk sjukdom – en hotellfunktion med bekvämt och rent boende, regelbundna och bra måltider och rekreationsmöjligheter. Genom att visa på bredden i akutpsykiatrins åtaganden visar studien också på bredden i psykiatrins möjligheter att möta högst påtagliga och akuta behov kopplade till psykisk ohälsa, även när dessa inte passar in i en strikt sjukdomsorienterad förståelse av behov och åtgärder.

Myten om att det inte ska vara för trevligt i psykiatrin innebär att den patient som inte blir hjälpt av den ena instansen ska straffas för dessa brister i vårdkedjan genom att erbjudas dålig vård även i den andra. Även med en generös förståelse av psykiatrins uppdrag är det förstås olyckligt och frustrerande om människor som mår dåligt söker hjälp på ett ställe på grund av brister någon annan stans, framförallt för patienten om denne inte fått det stöd och den vård som behövts och utlovats. I stället för att då straffa patienten för dessa brister i vårdorganisationen borde fokus ligga på vilket stöd patienten behöver för att hantera dessa. För personal på en akutpsykiatrisk vårdavdelning är det nog enklare att främja patientens återhämtning genom att bidra till god kvalitet på vården på den egna avdelningen, där patienten faktiskt är, än att försöka höja kvaliteten på insatser utanför, där patienten inte är, genom att sänka kvaliteten på den egna vården. I en studie av omvårdnadsforskaren Jenny Molin beskriver personer som vårdats i psykiatrisk slutenvård hur de känt sig stigmatiserade och mindre värda när personal förklarat för dem att de inte var meningen att de skulle trivas på avdelningen. Av beskrivningarna framstår slutenvården som torftig, innehållslös, svårbegriplig och godtycklig, och personalen som ofta frånvarande, distanserade och upptagna av varandra, sina datorer och sina mobiltelefoner. Men beskrivningarna visar också tydligt på personalens betydelse och de möjligheter som finns att främja välbefinnande och återhämtning genom att vara närvarande, intressera sig för och samarbeta med patienterna.

Myten om att det kan vara för trevligt att vara inlagd i psykiatrin bottnar i en rädsla för att den psykiatriska vården, om den är för attraktiv och lättillgänglig, kommer att nyttjas av ”fel” anledningar av ”fel” patienter som man sen aldrig ”blir av med”. I värsta fall läggs ansvaret för detta på den enskilda patienten som därför ska läras att inte söka fel vård av fel anledningar. Tidigare patienters erfarenheter visar hur detta riskerar leda till en kontraproduktiv vård där de tvingas ljuga eller överdriva för att bli inlagda i slutenvård, eller inte söker vård alls därför att de tappat förtroendet för den. Ett bra exempel på att alla vinner på att vården är lättillgänglig och attraktiv är utvecklingen av vårdformer där personer med psykisk ohälsa ges makt att själva besluta om inläggning i heldygnsvård. Självvald inläggning eller brukarstyrd inläggning införs och beforskas just nu på flera håll i Sverige, bland annat i Stockholm och Skåne. Att patienter på detta sätt ges större inflytande och kontroll medför kortare inläggningar, färre akutbesök och mindre tvång.

Myten om att det kan vara för trevligt i psykiatrisk vård hålls vid liv av tanken att otillräckliga resurser och bristande förutsättningar för god vård beror på att ”någon annan” inte tar sitt ansvar och gör det de ska – grannkliniken, kommunen, somatiken, primärvården, samhället i stort eller varför inte patienten själv. Så kan det förstås vara, men god vård förutsätter också att var och en tar ansvar för det de själva gör och inte gör för den patient man för stunden råkar ha framför sig. Om patienten framför dig hamnat ”fel” i vårdorganisationen kan du välja att blunda för patientens behov och utifrån dina egna rädslor försöka skrämma iväg patienten. Eller så kan du se det som att du fått en oväntad möjlighet att göra skillnad för just denna människa, möta denne med respekt och engagemang, och på så sätt öka möjligheterna till återhämtning i stället för att minska dem.

Myt #3: ”Regler är viktiga och måste följas”

”Regler är viktiga och måste gälla lika för alla patienter. Annars blir det kaos.”

Detta är en myt. Regler bör tillämpas med försiktighet och omdöme, och är framförallt bra därför att man kan bryta dem.

Vår erfarenhet är att det ofta finns gott om regler som rör det dagliga livet i psykiatriska verksamheter. Vanligast verkar det vara med regler som handlar om fika och rökning – när, var och hur man som patient får dricka kaffe, ta en macka eller röka en cigarett. Ibland finns det regler om när man måste stiga upp och när man måste gå och lägga sig. Det finns regler om hur man som patient får och inte får uppföra sig, regler som förklarar vilka beteenden som är oacceptabla, att man inte får vara påverkad av alkohol eller droger, att man inte får skada sig själv, att det inte är tillåtet att skrika, svära, hota eller vara våldsam. Värt att notera är att denna typ av regler mer sällan reglerar personalens beteenden.

Regler är inte samma sak som struktur. Vår erfarenhet är att många verksamheter försöker åtgärda brist på struktur med regler, medan det som egentligen skulle behövas kanske är tydligare roller och ansvarsfördelning, fungerande informationsöverföring, tillräckliga resurser, gemensamma värderingar, bättre planering och ett aktivt vårdinnehåll. Den engelske omvårdnadsforskaren Len Bowers har varit ansvarig för många studier om säkerhet på psykiatriska vårdavdelningar. De visar övertygande att bland annat just god avdelningsstruktur, det vill säga att personalen har koll på och får saker gjorda när de ska bli gjorda, har stor betydelse för att minska förekomsten av ”konfliktbeteende” (till exempel hot, våld, självskada) och ”begränsande åtgärder” (till exempel bältesläggning, tvångsmedicinering och konstant övervakning).

Att tillhandahålla struktur kan också vara en viktig omvårdnadsåtgärd för individuella patienter som har behov av just detta. Stöd att hantera tydliga och förutsägbara regler och gränser kan vara viktigt för att kunna känna sig trygg och slappna av. Men även då är det viktigt att patientens självbestämmande respekteras och att tillämpningen av regler anpassas till situation och person. Det krävs också en ödmjukhet inför komplexiteten i interventionen tillhandahålla struktur, och att man som personal behövera reflektera över syfte, förutsättningar och innehåll. Detta är något annat än att slentrianmässigt neka patienter det ena eller andra med hänvisning till diverse mer eller mindre uttalade regler som i första hand syftar till att underlätta personalens arbete.

Förväntningar på regelefterlevnad måste utgå från en realistisk bedömning av personens förmåga. Lundin och Mellgren beskriver till exempel hur uttryck för kognitiva funktionsnedsättningar, vanliga vid bland annat psykossjukdomar, på grund av bristande kunskap lätt kan misstas för ovilja, ointresse eller lathet. På samma sätt behöver personal i psykiatrisk vård kunskap för att förstå att självskada och återfall i missbruk är uttryck för behov relaterade till olika psykiska problem, och inte medvetna försök att kringgå avdelningens regler.

Regler måste vara tydliga, uttalade och meningsfulla för individen. I en av våra studier beskrev skickliga, relationsinriktade sjuksköterskor och skötare tillit som avgörande för att patienter skulle våga vara ärliga, och för att undvika hot och våld, tvångsåtgärder, självskada och för att korta vårdtider. Patientens tillit till vårdaren som individ var också en grund för att kunna skapa tilltro till behandlingen, till den egna förmågan, och till psykiatrin i stort. En av de saker som kunde riskera tilliten var just att tillämpa regler bara för att de var regler, inte för att de var meningsfulla för en viss patient i en viss situation. Att i ett sånt läge ändå tillämpa en regel innebär dels att man som personal riskerar att göra våld på sina egna värderingar, dels att skapa konflikter som enkelt hade kunnat undvikas.

Problemet med många och generella regler är att de begränsar personalens möjligheter att möta patienters behov. Regler är alltid mer eller mindre ospecifika. Det är helt enkelt inte hanterbart att ha olika regler som reglerar alla tänkbara situationer. I en av våra studier med personal i psykiatrisk slutenvård tyckte vi oss se två olika sätt att resonera kring åtgärder: antingen handlar det om att möta patientens behov eller om att lösa personalens problem. När vi som personal ställs inför situationer med det Bowers kallar för ”konfliktbeteende” kan vi välja att se det som ett problem. Patientens beteende ställer till det för oss. Målet blir att lösa problemet. Lösningen blir då lätt att på något sätt begränsa eller genom andra konsekvenser förmå patienten att bete sig annorlunda. Problemet är löst. Utgår vi istället från att patientens beteende är uttryck för behov som det är vår uppgift att möta händer något annat. Det är då det blir viktigt att försöka möta, lyssna och förstå patienten. Och vi kanske lättare kommer fram till åtgärder som handlar om att se, bekräfta, trygga och stärka. Att kunna möta patienters individuella behov innebär att ha fokus på de möjligheter som finns i den aktuella situationen, medan ett fokus på regler och rutiner snarare handlar om att lösa personalens problem.

Om man ska se någonting bra med regler är det just att de ger möjligheten att bryta mot dem. Alain Topor beskriver hur personalens regelbrott kan vara ett viktigt bidrag i återhämtningsprocessen. Att som personal ta den risk det innebär att bryta mot en regel för en patients skull, till exempel genom att låna ut pengar, kan bidra till att patienten känner sig värdefull. Ett argument mot den här typen av regelbrott är att det blir orättvist gentemot andra patienter. Detta är dock i första hand en utmaning för sämjan i personalgruppen, mer än ett reellt problem för patienterna .

Regler är förrädiskt attraktiva eftersom de erbjuder personal en falsk trygghet – föreställningen att jag gör rätt så länge jag bara gör som reglerna säger. Men om att göra rätt handlar om att möta individuella behov och ge en personcentrerad vård måste vi tänka annorlunda. Då behöver vi istället hitta gemensamma värderingar och mål, och med dessa som utgångspunkt sträva efter vilja, förmåga och stöd att tänka själva. Först då kan vi till fullo nyttja potentialen i varje unik situation, relation och person.

Myt #2: ”Man måste ha distans”

”Man måste ha en professionell distans till patienterna och inte låta dem komma för nära.”

Detta är en myt. Att vara distanserad är vare sig professionellt eller viktigt. I själva verket är det mycket viktigt att personal i psykiatrisk vård och omsorg engagerar sig i och med patienter, bryr sig och blir berörda. Utmaningen är att kunna hantera sina känslor. Det som behövs är en professionell närhet. När vi som personal inte kan, vill eller orkar komma nära, överger vi patienterna i skydd av myten om den professionella distansen.

Myten om vikten av den professionella distansen hänger samman med en idé om att hjälp till personer med psykisk ohälsa handlar om att betrakta personer och situationer utifrån för att sedan fatta rationella beslut baserade på fakta, riktlinjer och evidens. En sådan ambition kan tänkas ha ett värde i avgränsade diagnostiska och terapeutiska sammanhang. Men i ett större vårdande och stödjande sammanhang, som handlar om att möta unika personer i unika situationer, blir den i stället en begränsning. För att kunna möta patienten som person och stötta denna i en återhämtningsprocess krävs förmåga och mod att komma nära.

Tron på myten om den professionella distansen gör det svårt för personal att uppfatta och möta patienters behov. Den begränsar personalens möjligheter att uppfatta känslor och att själv reagera känslomässigt. Wiklund Gustin beskriver medkänsla som en viktig drivkraft i människovårdande arbeten. Medkänsla handlar om att bli känslomässigt berörd av någon annans situation. Det är denna känsla som får oss att vilja agera och göra något åt situationen. Förmågan att reagera känslomässigt på de situationer man hamnar i som personal är värdefull, förutsatt att man också utvecklar en förmåga att hantera dessa känslor. Medkänsla har både en intellektuell och en känslomässig del. Vi kan förstå något om vad någon annan upplever genom att reflektera över vår egen känslomässiga reaktion och koppla till tidigare erfarenheter och teoretisk kunskap. Det vi behöver kunna göra som personal i psykiatrisk vård och omsorg är att växla mellan intellektuell och känslomässig förståelse.

Sjögren menar i ett liknande resonemang att det visserligen är viktigt med en balans mellan närhet och distans, men att denna inte alls handlar om en känslomässig distans till patienten. Det gäller i stället att kunna inta en reflekterande hållning samtidigt som man försöker förstå och respektera patientens upplevelse – att vara nära men kunna hantera närheten på ett professionellt och medvetet sätt. Problemet är alltså inte om jag som personal känner mig rädd, ledsen, arg, glad eller ångestfylld i mötet med en patient. Problemet är om denna känsla tar överhanden så att mötet kommer att handla om mina behov i stället för patientens. Carlsson beskriver i en studie av våldsamma möten i psykiatrisk vård hur erfarna, skickliga vårdare menade att det var viktigt att bejaka sin rädsla. På så sätt kunde de också bemästra den, och därmed undvika att våld och hot eskalerade.

Att låta sig beröras känslomässigt öppnar upp möjligheter att möta personers behov. Topor argumenterar för att vi behöver ompröva föreställningen om vad det innebär att agera professionellt. Med utgångspunkt i vad personer med psykisk ohälsa själva beskriver har varit till hjälp verkar det som att en ömsesidighet i relationen mellan personal och patient är viktig. Ömsesidigheten handlar här om att erkänna att relationen till patienten kan vara värdefull även för personalen. Att som patient uppleva att personal bryter mot den professionella normen kan ha stor betydelse för att kunna känna att man har ett värde. Om vi utgår från patientens perspektiv kan det alltså vara mycket betydelsefullt när personal gör mer än vad som förväntas och krävs, och kanske till och med bryter mot regler och riktlinjer, för att möta patientens behov. Det som annars kanske betraktas som oprofessionellt och gränslöst blir då plötsligt professionellt – att gå ut och röka fast det inte är röktid, ställa fram fika fastän köket är stängt, låna ut en slant till någon som är pank eller stanna kvar hos någon som behöver det fastän skiftet egentligen är slut.

Att bejaka att relationen mellan personal och patient kan vara ömsesidig betyder fortfarande inte att det är okej att tappa fokus på patientens behov. En forskningsstudie med personal på kommunala boenden för personer med psykisk sjukdom visade en brist på ledarskap och samsyn som medförde en konflikt mellan två arbetssätt: antingen arbetade man väldigt distanserat eller väldigt nära brukarna. Men bägge sätten att arbeta medförde en risk att brukarna övergavs – om utgångspunkten i arbetssättet var personalens behov.

Det som är viktigt är alltså att få utrymme och stöd att arbeta på ett sätt som innefattar närhet och känslomässigt engagemang i patienterna. I brist på utrymme och stöd kan distansering vara ett av ett begränsat antal dåliga alternativ. I en forskningsstudie berättade skickliga, relationsinriktade psykiatrisjuksköterskor och skötare om vad som är viktigt för att personal ska välja att vara med och engagera sig i patienterna. En av sjuksköterskorna beskrev det som att det var viktigt att vara ”tunnhudad”, men att detta också kostade på. För att utveckla och bibehålla ett relationsinriktat arbetssätt var det viktigt att både ha tid och prioritera att vara med patienterna, att man fick arbeta och diskutera med kompetenta kollegor som kunde vara kritiska men ändå öppna för olika arbetssätt, att det fanns gemensamma värderingar och ett närvarande ledarskap. Saknas dessa förutsättningar saknas också möjligheten att i längden arbeta relationsinriktat och nära patienterna. Personal kan då välja att ytterligare distansera sig från patienterna känslomässigt, socialt och fysiskt. Att flytta fokus från patienten som person till uppgifter som ska utföras blir ett sätt för personalen att överleva i en destruktiv miljö. En bristfällig vård blir ännu sämre och myten om vikten av den professionella distansen lever vidare.

Myt #1: ”Patienter är manipulativa”

”Vissa patienter är manipulativa. De ljuger och ställer till med saker för att få personalen dit de vill.”

Patienter är inte manipulativa – detta är en myt som försvårar för patienter att uttrycka sina behov och för personalen att möta dem. Personalen har allt att vinna på att lyssna på patienter i stället för att misstro dem.

Det är personal som tolkar vissa beteenden som manipulativa och därmed skapar myten om den manipulativa patienten. Att säga att någon är manipulativ är att värdera personen och dennes beteende som någonting dåligt. Ordet ”manipulativ” är en värderande tolkning. Den som manipulerar agerar ”otillbörligt”och ”förfar svikligt”. Hur jag uppfattar en annan persons beteende beror på vilken relation vi har och vilken förståelse jag har för hur den andre ser på situationen. Wiklund Gustin menar att om personal uppfattar något som lögn eller manipulation kan det bero på att de inte ser situationen ur patientens perspektiv.

Att manipulera någon innebär att använda det man vet om denne för att påverka vad den tänker och gör, men att inte vara helt öppen med att det är det man håller på med. När vi som personal gör detta mot patienter säger vi oftast inte att vi manipulerar. När vi försöker få en tveksam patient att ta ett läkemedel, gå med på inläggning eller duscha använder vi hellre ord som ”motivera” eller ”lirka”. Att vi inte säger att vi manipulerar kan bero på att vi tänker att vi har goda avsikter och därmed inte gör något fel. Omvänt gäller då att patienter som beter sig på liknande sätt gör något fel och har onda avsikter – de är ju manipulativa! Om manipulationen är riktad mot personalen innebär det också att detta fel begås gentemot personalen – det är personalen som blir lurad eller sviken. Men om vi utgår från patientens perspektiv och patientens behov blir det svårt att se några onda avsikter. Topor beskriver hur patienter tvingas använda symtom som ett sätt att hantera personalen. När personalen blundar för patienters behov tvingas patienten ”spela sjuk” för att få personalens uppmärksamhet. Onda avsikter med denna typ av beteende kan vi bara hitta om vi sätter våra egna behov i fokus och tänker att allt patienten gör handlar om oss – att patienten ljuger för att ställa till det för oss, skapa merarbete, få oss att känna oss blåsta. Om vi utgår från patientens behov kan vi i stället se att denne använder sina resurser för att få sina behov tillgodosedda.

Det är personalen som tvingar fram ”manipulativt” beteende genom att misstro, ifrågasätta och vägra möta patientens behov. I en forskningsstudie med personer med självskadebeteende och erfarenhet av tvångsvård beskrev tidigare patienter hur de lärt sig att inte säga vad de behövde från vården. Deras erfarenhet var att just eftersom personalen såg dem som manipulativa skulle de då inte få det de behövde. Det enda som återstod var då att dölja vad de egentligen ville, eller att undvika vården helt.

Manipulationsmyten begränsar både patienter och personal. Om vi tänker att problemet är att patienten manipulerar lämnar det oss med en begränsad uppsättning verktyg för att hantera detta. När vi slutar lyssna slutar patienterna att uttrycka vad de egentligen känner, tänker och behöver. Det som återstår för patienten är att ”otillbörligt” och ”svikligt” försöka påverka personalen. Personal som inte förstår detta hamnar lätt i att genom negativa konsekvenser försöka uppfostra eller lära patienten att bete sig annorlunda. Ofta just genom att förvägra patienten det man tror att patienten vill ha: Patienten som vill bli inlagd blir hemskickad. Patienten som inte vill bli inlagd blir tvångsinskriven. För att bli inlagd måste patienten låtsas vilja åka hem och tvärt om. Till slut är både patienter och personal insnurrade i en oändlig variant av ”jag tror att du tror att jag tror…”

Om vi som personal utgår från att vissa patienter försöker lura oss kommer vi att misstro och ifrågasätta personen. Misstro och ifrågasättande är ingen bra grund för ett samarbete. Genom att i stället lyssna till och respektera vad patienterna faktiskt uttrycker behöver de inte ljuga. Genom att se förmågan att få andra att göra det man vill som en resurs kan vi stärka patienten istället för att döma. I studien med personer med självskadebeteende och erfarenhet av tvångsvård beskrev de både vad de skulle vilja ha från vården och vad de upplevde att de fick. De vill bli förstådda istället för ignorerade. De vill ha ömsesidiga relationer med personalen istället för att mötas av misstro. Och de vill mötas av professionalism i stället för av en kontraproduktiv, självdestruktiv vård. Svårare än så behöver det kanske inte vara.