Myt #7: ”Tvång är ett nödvändigt ont”

”Tvångsåtgärder är oundvikliga i psykiatrisk vård. Det är ingen trevlig arbetsuppgift, men det är en del av jobbet.”

Detta är en myt. Tvångsåtgärder är oftast inte nödvändiga, och är de nödvändiga så är de inte onda.

I psykiatrisk vård finns vissa möjligheter att vårda människor mot deras vilja och att använda tvångsåtgärder som till exempel avskiljning, fastspänning och tvångsmedicinering.  Nyligen genomförde australiska forskare en omfattande genomgång av vad som forskats och skrivits om tvångsåtgärder i psykiatrisk vård sedan 1990. Deras rapport visar på tre viktiga utgångspunkter för att minska eller helt avskaffa tvångsmöjligheten i psykiatrisk vård. En är att tvångsåtgärder kan vara traumatiserande och att vården inte ska orsaka skada. En annan utgångspunkt är att vården måste bygga på respekt för mänskliga rättigheter, och en tredje att vården bör stödja personlig återhämtning. Att den psykiatriska vården så långt det är möjligt bör använda alternativ till tvångsåtgärder är i Sverige också ett krav från lagstiftarna. I lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och även lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) finns två paragrafer som är särskilt viktiga i detta sammanhang:

2 a § Tvångsåtgärder vid vård enligt denna lag får användas endast om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Är mindre ingripande åtgärder tillräckliga, skall de användas.

Tvång skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten.

2 b § Tvångsåtgärder i syfte att genomföra vården får användas endast om patienten inte genom en individuellt anpassad information kan förmås att frivilligt medverka till vård. De får inte användas i större omfattning än vad som är nödvändigt för att förmå patienten till detta.

Alltså: Tvångsåtgärder ska inte göra mer skada än nytta för patienten. Om det går att undvika tvångsåtgärder ska tvångsåtgärder undvikas. Ansträngningar att undvika tvångsåtgärder ska göras och dessa ska anpassas till den individuella patienten. Tvångsåtgärder får inte användas om patienten frivilligt medverkar till vård. Här är det också viktigt att komma ihåg att den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen inte är en ersättning utan ett komplement till de lagar som alltid gäller.  Det innebär att även verksamheter som bedriver psykiatrisk tvångsvård omfattas av hälso- och sjukvårdslagens (HSL) krav:

1 § Hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär att vården särskilt ska
1. vara av god kvalitet med en god hygienisk standard,
2. tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet,
3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,
4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen, och
5. vara lätt tillgänglig.

Denna kravlista ger också en bild av hur den vård är tänkt att se ut som patienter i psykiatrin ska förmås medverka frivilligt till. Tyvärr ser vården allt för sällan ut så. Både personal och patienter beskriver en psykiatrisk vård där förväntningar och ideal inte alltid stämmer överens med verkligheten. Det är rimligt att anta att detta påverkar både vårdens möjlighet att se och erbjuda alternativ till tvång, och patienters vilja att ta frivilligt ta emot den vård som erbjuds. I den tidigare nämnda litteraturgenomgången framkommer att alternativ till tvång är ett område där det behövs mer forskning.  Men trots behovet av mer forskning visar rapporten att det inte råder brist på strategier och åtgärder för att minska användandet av tvång. Rapporten pekar bland annat på följande möjliga alternativ till tvång i psykiatrisk vård:

  • Vård som hämtar kunskap från forskning som involverar personer med egen erfarenhet av psykiatrisk vård och psykisk sjukdom i själva forskningsprocessen och använda metoder som också inkluderar människors erfarenheter och upplevelser.
  • Vård som är återhämtningsinriktad, traumamedveten och respekterar och tillvaratar människors rättigheter.
  • Vård som regleras av lagstiftning utformad för att minska, förhindra eller förebygga tvång.
  • Vård som involverar personer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa och psykiatrisk vård i vårdens utformning och genomförande, till exempel genom att anställa peer support workers.
  • Vård som erbjuder stöd inom ramen för personens eget sociala sammanhang, till exempel genom att tillämpa Open Dialogue.
  • Vård som aktivt arbetar med strategier för att minska användningen av avskiljning och fastspänning.
  • Vård som minimerar användningen av låsta avdelningsdörrar.
  • Vård som erbjuder en trygg miljö och en öppen och engagerad vårdkultur, till exempel Safewards.
  • Vård som erbjuder sinnestimulerande alternativ som till exempel Lugna rummet.
  • Vård som har tillräckligt med personal.
  • Vård som registrerar och följer upp användandet av tvångsåtgärder.
  • Vård där personalen är utbildad i och använder deeskaleringstekniker.
  • Vård som erbjuds utanför sjukhus, till exempel i form av jourboende eller stöd i hemmet.
  • Vård där patient och personal tillsammans planerar vad som ska hända om personen försämras i sitt mående.
  • Vård där personer med psykisk ohälsa får stöd att tillvarata sina rättigheter.
  • Vård som människor är nöjda med och känner tillit till.
  • Vård som är kulturkompetent.
  • Vård som arbetar med delat beslutsfattande.
  • Vård som erbjuder behandlingsalternativ som inte innefattar eller inte begränsas till läkemedel.

Vår egen forskning visar dels på vikten av att personal i psykiatrisk vård arbetar på ett sätt som innebär att bygga tillitsfulla relationer mellan personal och patienter, identifiera individuella behov och resurser, samt anpassa åtgärder och förhållningssätt utifrån dessa – ett återhämtningsinriktat och reflekterande arbetssätt. Dels på vikten av att psykiatrin som organisation ger stöd och utrymme att arbeta på detta sätt.

Vissa menar, på goda grunder, att det oavsett vad lagen säger aldrig är etiskt och moraliskt försvarbart att kränka någons integritet och självbestämmande i ett vårdsammanhang. Andra menar att det visst kan finnas situationer där vi har ett moraliskt ansvar att gå emot patientens vilja och göra det som vi tror är bäst för personen på längre sikt, även om det innebär att som vårdpersonal fysiskt begränsa eller  tvinga i en patient läkemedel. Vi menar att sådana situationer finns, och att tvångsåtgärder alltså i princip kan vara någonting gott. Det innebär också att en tvångsåtgärd i vissa situationer kan vara en vårdande handling som förmedlar omtanke och skapar trygghet. Utifrån denna ståndpunkt blir det meningsfullt att problematisera och utforska vad som krävs för att nå dit. Omvårdnadsforskaren Gunilla Carlsson beskriver hur åtgärden att hålla fast någon kan vara en vårdande handling, om den som håller fast är närvarande i mötet, förmår bli berörd, behandlar patienten som ett subjekt och har goda intentioner. Ur detta perspektiv blir det viktigt att den personal som utför tvångsåtgärder gör detta med en tillitsfull relation som grund.  I en avhandling av omvårdnadsforskaren Britta Olofsson beskriver både personal och patienter att det är just kvaliteten på relationen som avgör om en tvångsåtgärd upplevs som god eller inte.

Men i ett samhälle och en vård som på allvar värnar människors värdighet och rätten till integritet och självbestämmande borde de situationer där tvångsåtgärder kan anses vara ett nödvändigt gott vara försvinnande få eftersom kunskap om hur behovet av tvångsåtgärder kan minimeras finns. Istället blir det en fråga om vilka resurser samhället och vården är beredda att satsa för att kunna erbjuda alternativ till tvång. Finns förebyggande och uppföljande insatser? Finns en fungerande samverkan? Finns utbildad baspersonal? Finns specialistsjuksköterskor? Finns specialistläkare? Finns former för lärande och kompetensutveckling? Finns kontinuitet och förtroende i vårdkontakterna? Finns brukarinflytande och delaktighet? Så länge den psykiatriska vården brister på sådana punkter finns en risk att tvångsåtgärder används, inte för att alternativ inte finns, men för att det saknas resurser, kompetens eller drivkrafter att se och använda alternativen. Och så länge risken finns att vården kränker människors integritet och rätt till självbestämmande i onödan kanske det inte heller är rimligt att vården ska anförtros den möjligheten.

Tvångsåtgärder kan vara ett nödvändigt gott, men i en vård som ges med respekt för alla människors lika värde och där den som har det största behovet ges företräde borde svaret på frågan om det finns alternativ till tvång oftast vara ”Ja!” Och om alternativ finns är tvångsåtgärder onödiga.

Bok: Bemötande i psykiatrin

Nu finns vår nya bok att beställa från förlaget: Bemötande i psykiatrin: Möten som främjar återhämtning. Boken riktar sig i första hand till de som är eller utbildar sig till ”baspersonal” i psykiatrisk vård och omsorg, men vi hoppas att andra också ska ha behållning av den som en kort introduktion till ett återhämtningsinriktat arbetssätt.

Boken består av sju kapitel som tar upp olika aspekter av ett återhämtningsinriktat arbetssätt: Våga göra skillnad, Våga lyssna, Våga ha tillit, Våga komma nära, Våga göra något, Våga vara obekväm och Våga hoppas. I kapitlen finns även citat som beskriver verkliga erfarenheter av att möta personal i psykiatrin. Varje kapitel följs av en beskrivning av en situation med förslag på hur man kan tänka och göra: Vad gör jag när någon inte vill duscha? Vad gör jag när någon gör illa sig själv? Vad gör jag när någon inte litar på mig? Vad gör jag när någon är otrevlig? Vad gör jag när någon drar sig undan? Vad gör jag när någon är våldsam? och Vad gör jag när någon vill ha en flickvän?

Det saknas inte kunskap om vad man faktiskt borde göra i psykiatrin, men sådan kunskap värderas inte alltid och kommer allt för sällan till användning. Alltför ofta jobbar man i stället utifrån myter, fördomar och förlegade idéer om vad människor behöver. Genom att presentera ett återhämtningsinriktat arbetssätt på ett rakt och kortfattat sätt vill vi bidra till en kunskapsbaserad psykiatri.

 

Myt #6: ”Vissa patienter är hopplösa”

”Vissa patienter är hopplösa. Det finns inget att göra, de kommer aldrig att bli bättre.”

Detta är en myt. Det finns inga hopplösa patienter – bara personal och verksamheter som tappat hoppet. Myten om hopplösa patienter möjliggör och ursäktar en bristfällig psykiatrisk vård.

En möjlig förklaring till att myten om hopplösa patienter hålls vid liv är att personal i många psykiatriska verksamheter oftast möter personer med psykisk ohälsa när dessa mår som sämst. Som personal är det därför viktigt att aktivt söka upp och lyssna till personer med egna erfarenheter av återhämtning.  Men att myten om hopplösa patienter lever vidare kan också bero på att den fyller en funktion; den ursäktar och möjliggör en bristfällig vård att genom att lägga skulden för vårdens misslyckanden på patienten. När personal stämplar vissa patienter som hopplösa avhändar de sig också både ansvar och möjlighet att bidra till deras återhämtning. Varför anstränga sig om det ändå inte är någon idé?  Att brist på erfarenhet inte nödvändigtvis är en nackdel visade sig i en forskningsstudie där vi undersökte sjuksköterskestudenters arbetssätt när de gjorde sin praktik i psykiatrisk vård. Genom att vara genuint intresserade av vad patienterna berättade kunde de bidra till att starta upp återhämtningsprocesser. De förmedlade en tilltro till patienten och patientens förmågor, och i samarbete med patienterna arbetade de målinriktat med förhållningssätt och åtgärder som syftade till att stärka känslor av hopp och mening. På så vis synliggjordes framstegen och patienterna kunde känna en tilltro till den egna förmågan att påverka sin situation.

Personal i psykiatrisk vård kan både inge och ta ifrån människor hopp. Detta handlar inte om att tvinga på människor klämkäcka budskap om att allting kommer att ordna sig bara man tänker positivt. Omvårdnadsforskaren Britt-Marie Lindgren beskriver i sin avhandling hur kvinnor med självskadebeteende  svävade mellan känslor av hopp och hopplöshet. Deras erfarenheter av vård ingav hopplöshet och de använde självskada som ett sätt att inge sig själva hopp. Mötet med personal i psykiatrin kunde inge hopp om personalen agerade stödjande och kvinnorna fick ta rollen som experter. Att möta personal som försökte fostra eller att hamna i rollen som offer bidrog istället till känslor av hopplöshet. Omvårdnadsforskaren John Cutcliffe argumenterar för att det som är viktigt för att personal i psykiatrin ska kunna inge hopp är att bygga relationer, lyssna och prata med patienterna. Att inge hopp handlar om att genom sitt sätt att vara förmedla en villkorslös acceptans, tolerans och förståelse.

En förutsättning för att som personal kunna främja hopp är att man tror att det går. I en forskningsstudie där vi intervjuade skickliga sjuksköterskor och skötare i psykiatrisk slutenvård beskrev de hur tilliten till den egna förmågan att göra skillnad innebar att de kunde förmedla hopp till patienter. Den professionella självtilliten var en viktig förutsättning för att kunna förmedla hopp och vinna patienters tillit, och en grund för att kunna skapa tilltro till behandlingen, till den egna förmågan, och till psykiatrin i stort. Viktiga förutsättningar för att utveckla självtillit var att få vara del av ett kompetent team och en daglig, kritisk, diskussion om händelser och arbetssätt. Det var också viktigt att vara på en arbetsplats där det var okej att vara olika och där man fick utveckla sitt sätt att arbeta utifrån sin personlighet, sina styrkor och sina erfarenheter.

Återhämtning kan vara att få mindre hörselhallucinationer genom behandling med antipsykotiska läkemedel. Men återhämtning kan också vara att hitta ett annat sätt att förstå och hantera erfarenheten av att höra röster. Möjligheten att känna hopp och se att återhämtning är möjligt begränsas av en snäv förståelse av hur återhämtning ska se ut. Personal som tänker att återhämtning bara handlar om minskade och färre symtom på psykisk sjukdom kommer att missa många tillfällen att se att återhämtning är möjligt. Vi kommer också missa många tillfällen att stödja återhämtning. Istället behöver vi se återhämtning vid psykisk ohälsa som en aktiv process som både personen själv och andra runtomkring har möjlighet att påverka. Vi behöver också förstå att återhämtning har flera dimensioner som påverkar varandra. Återhämtning kan handla om att komma underfund med hur jag förstår mig själv och mina erfarenheter, och hur jag kan och vill förhålla mig till dessa. Det kan också handla om att få makt och inflytande över sitt liv. Som personal är det viktigt att inte förväxla hopp med förväntningar och krav. Hoppet säger att jag tror att återhämtning är möjlig, men det ger mig inte rätt att ställa krav på patienten att vilja eller kunna återhämta sig på något särskilt sätt.

Att bevara, främja och inge hopp är en central uppgift för personal i psykiatrisk vård. Att som personal hålla det egna hoppet vid liv kan kräva ett aktivt arbete och stöd från ledning och arbetskamrater. Det finns inga hopplösa patienter, bara personal som tappat hoppet. Genom att acceptera hopplösheten stängs alla vägar framåt. Genom att istället ställa självkritiska frågor som ”Vad är det vi inte har förstått?” eller ”Vilken kompetens är det vi saknar?” finns möjlighet att komma vidare i till synes hopplösa lägen.

Kommentar: Rör inte kepsen!

Kepsförbud är ännu ett uttryck för myten att ”regler är viktiga och måste följas” som vi tidigare skrivit om här på bloggen. Regler begränsar möjligheten att möta individuella behov och försök att ”uppfostra” bort funktionsnedsättningar blir både grymma och meningslösa.

De senaste dagarna har kampanjen #rörinteminkeps väckt uppmärksamhet och skapat debatt. Kampanjen vill ”visa att enkla anpassningar kan göra stor skillnad, vara en energibesparande åtgärd för personal och närstående, hjälpa dem att anpassa skola, vardag och livet.” Beteendevetaren Anna Sjölund menar att kepsen bör ses som ett hjälpmedel för personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (NPF), på samma sätt som glasögon är ett hjälpmedel vid synnedsättning. Att till exempel förbjuda ungdomar att bära keps i skolan blir då diskriminerande. Många av kommentarerna i sociala medier handlar om att ungdomarna istället behöver skärpa till sig och att  ”kepsen ska av inomhus, punkt slut”. Dessa kommentarer vittnar om en okunskap och en ovilja att förstå och värdera perspektivet hos personer med neuropsykiatriska funktionshinder.

En keps kan vara ett viktigt stöd i att begränsa intryck och skapa trygghet och alltså vara en individuellt anpassad åtgärd som svarar mot ett individuellt behov. Kepsen har också den fördelen att den inte skriker ”handikapphjälpmedel”. För att få en uppfattning om vad perceptionsstörningar vid NPF innebär kan man till exempel testa den här simulatorn. Den innehåller bland annat den här filmen som illustrerar hur klassrumsundervisning kan upplevas vid kognitiv funktionsnedsättning:

Lika lite som en person med synnedsättning kan lära sig att se bättre kan en person med NPF skärpa till sig och lära sig att sortera intryck.  Däremot kan individen hitta strategier att hantera eller kompensera för funktionsnedsättningar. Att ha keps på sig inomhus kan vara en sådan strategi som underlättar att befinna sig i en påfrestande miljö och gör det möjligt att lägga sin energi på annat. Som personal i skola, vård eller omsorg blir uppgiften dels att anpassa miljön, dels stötta individen att utveckla strategier.

Kommentar: Kränkande kontrakt

Ett ensidigt och hotfullt formulerat ”patientkontrakt” för personer som får läkemedelsbehandling för ADHD har väckt uppmärksamhet efter att först ha spridits och diskuterats på Twitter. Det kritiserades omgående av psykiatrisk och juridisk expertis och ansågs okunnigt, klantigt och oförskämt oformulerat. Dagens Nyheters ledarsida slog i helgen fast att det är oacceptabelt att villkora vård på detta sätt, och i en artikel i Dagens Medicin framgår att chefen för den berörda verksamheten nu tar avstånd från kontraktet.

Vi instämmer i det mesta av den kritik som redan framförts men vill också passa på att lyfta fram hur kontraktet anknyter till åtminstone två av de myter om psykiatrisk vård som vi hittills hunnit ta upp här på bloggen. Utformningen av kontraktet kan dels ses som ett exempel på den självförstärkande föreställningen att patienter ljuger och manipulerar, dels på hur regler används som kortsiktig problemlösning i brist på förmåga att möta patienternas behov.

Kontraktets utformning kan förstås som en konsekvens av att behandlarens utgångspunkt är att patienter är manipulativa. Punkterna i kontraktet tycks inte vara resultatet av en dialog med patienten. I stället presenteras en ensidig kravlista där minsta avvikelse från patientens sida resulterar i att behandlingen avbryts. Någon öppning för diskussion och förhandling lämnas inte. En rimlig konsekvens av detta är att patienten inte kommer att vara öppen med eller söka stöd hos behandlaren vid svårigheter att följa de uppsatta villkoren. Upplägget uppmuntrar alltså patienten att inte vara ärlig och bidrar därmed till att skapa ”den manipulativa patienten”.

Kontraktet kan också förstås som ett uttryck för föreställningen att regler är viktiga och måste följas. Rimligen har många patienter som behandlas för ADHD svårigheter när det gäller att passa läkartider och hålla rätt på ordinationer och recept. Säkert skulle många vara betjänta av en förståelse för dessa svårigheter och stöd i att hantera behandlingen på bästa sätt. Men att ställa upp absoluta krav och hota med definitiva konsekvenser om dessa inte efterlevs är inte detsamma som att tillhandahålla en stödjande struktur till patienten. Det handlar istället sannolikt om ett desperat försök att lösa problem som uppstår som en konsekvens av att man missar att stötta patienterna utifrån deras individuella behov och resurser. Fokus här är alltså att kortsiktigt underlätta för personalen, inte att tillhandahålla den vård och det stöd patienterna behöver.

Myt #5: ”Man måste få kräkas ur sig”

”Man måste få kräkas ur sig och säga vad man egentligen tycker om patienterna. Så länge de inte hör är det bara bra.”

Detta är en myt. Att personal pratar illa om patienter och brukare gör vården sämre och arbetet mindre tillfredställande, även om det sker utom hörhåll. Det som behövs är istället kunskap, stöd och utrymme att förstå och möta personens behov, men också vilja och förmåga hos personalen att ifrågasätta och ompröva egna föreställningar och värderingar.

Att helt skilja mellan ett konstlat ”professionellt” jag och ett genuint ”privat” är varken möjligt eller önskvärt. God vård handlar om relationer och möten mellan människor. Att vara professionell i dessa möten handlar visserligen om att kunna anpassa åtgärder och förhållningssätt utifrån situationen och patientens behov, men också om att göra detta utifrån ett genuint engagemang i och omsorg om patienten. Betydelsen av att bry sig på riktigt har beskrivits av både personal och patienter.  Att bejaka och förstärka negativa känslor för patienten blir ett hinder för engagemang och omsorg.

I stället för att ”kräkas” måste vi stanna upp och ifrågasätta varför vi blir frustrerade eller provocerade av en viss patient eller situation.  Om du förstår varför du reagerar som du gör kan du också börja göra något åt det.  Om du blir medveten om att du tolkar vissa patienters symtom, funktionshinder och copingstrategier som försök att jävlas med dig, kan det leda vidare till insikten att du behöver mer kunskap. Om du kan se att du blir frustrerad i vissa situationer för att du saknar tid och resurser att förstå och möta patientens behov kan du flytta fokus och istället ställa krav på bättre förutsättningar. Om du kan erkänna att du tycker illa om vissa patienter därför att du föraktar eller nedvärderar kvinnor, homosexuella eller muslimer kan du kanske också inse att du antingen behöver ompröva dina värderingar eller ditt yrkesval.

Om vi pratar om patienter och brukare som lata, otacksamma, bortskämda och hopplösa ökar risken att vi kommer att möta lata, otacksamma, bortskämda och hopplösa patienter  och brukare. Vi tenderar att se det vi förväntar oss att se och omedvetet bidra till att våra förväntningar på andra människor uppfylls. Om vi istället väljer att se och prata om deras behov och resurser kommer vi att se behov och resurser.  Att vård och omsorg utgår från personens resurser är en grundläggande förutsättning för att främja återhämtning vid psykisk ohälsa. Att fokusera på och lyfta det som fungerar är också en viktig del i att utveckla vården genom reflekterande arbetssätt. Om vi dömer och skuldbelägger patienten begränsar vi möjligheten att komma vidare. Ett mer konstruktivt fokus i frustrerande situationer handlar om att få svar på frågorna ”Varför beter sig patienten såhär?” och ”Varför reagerar jag såhär?”

Vad vi säger och hur vi pratar säger något om den kultur som råder i en verksamhet, men bidrar också till att forma kulturen.  Vårdkulturen har betydelse för vad personalen gör i psykiatrisk vård. Om någon i personalen pratar nedsättande om patienter och anhöriga säger detta något om den personens värderingar. Om detta prat får stå oemotsagt eller uppmuntras, eller om personer som försöker säga ifrån tystas och blir utfrysta, säger det något om kulturen, Om nedsättande prat förekommer och anses okej blir det alltså en signal om vilken typ av värderingar som förväntas för att man ska passa in och accepteras i personalgruppen.

Att förändra synen på förhållandet mellan de personer som söker hjälp av psykiatrin och de som förväntas hjälpa innebär att förändra kulturer. Att förändra kulturer innebär att förändra värderingar och normer, men också hur dessa uttrycks. I en psykiatrisk vård där personen är målet och inte medlet finns inget utrymme för nedsättande och kränkande omdömen om patienter och brukare.  Oavsett vem som råkar lyssna.

Föreläsning: Från myter till medvetenhet

”Från myter till medvetenhet: Återhämtningsinriktat och reflekterande arbetssätt i psykiatrin” med Sebastian Gabrielsson och Git-Marie Ejneborn Looi. Föreläsningen är inspelad den 7 februari 2018 i Vetenskapens hus i Luleå som en del av Luleå tekniska universitets populärvetenskapliga föreläsningsserie.