Myt #5: ”Man måste få kräkas ur sig”

”Man måste få kräkas ur sig och säga vad man egentligen tycker om patienterna. Så länge de inte hör är det bara bra.”

Detta är en myt. Att personal pratar illa om patienter och brukare gör vården sämre och arbetet mindre tillfredställande, även om det sker utom hörhåll. Det som behövs är istället kunskap, stöd och utrymme att förstå och möta personens behov, men också vilja och förmåga hos personalen att ifrågasätta och ompröva egna föreställningar och värderingar.

Att helt skilja mellan ett konstlat ”professionellt” jag och ett genuint ”privat” är varken möjligt eller önskvärt. God vård handlar om relationer och möten mellan människor. Att vara professionell i dessa möten handlar visserligen om att kunna anpassa åtgärder och förhållningssätt utifrån situationen och patientens behov, men också om att göra detta utifrån ett genuint engagemang i och omsorg om patienten. Betydelsen av att bry sig på riktigt har beskrivits av både personal och patienter.  Att bejaka och förstärka negativa känslor för patienten blir ett hinder för engagemang och omsorg.

I stället för att ”kräkas” måste vi stanna upp och ifrågasätta varför vi blir frustrerade eller provocerade av en viss patient eller situation.  Om du förstår varför du reagerar som du gör kan du också börja göra något åt det.  Om du blir medveten om att du tolkar vissa patienters symtom, funktionshinder och copingstrategier som försök att jävlas med dig, kan det leda vidare till insikten att du behöver mer kunskap. Om du kan se att du blir frustrerad i vissa situationer för att du saknar tid och resurser att förstå och möta patientens behov kan du flytta fokus och istället ställa krav på bättre förutsättningar. Om du kan erkänna att du tycker illa om vissa patienter därför att du föraktar eller nedvärderar kvinnor, homosexuella eller muslimer kan du kanske också inse att du antingen behöver ompröva dina värderingar eller ditt yrkesval.

Om vi pratar om patienter och brukare som lata, otacksamma, bortskämda och hopplösa ökar risken att vi kommer att möta lata, otacksamma, bortskämda och hopplösa patienter  och brukare. Vi tenderar att se det vi förväntar oss att se och omedvetet bidra till att våra förväntningar på andra människor uppfylls. Om vi istället väljer att se och prata om deras behov och resurser kommer vi att se behov och resurser.  Att vård och omsorg utgår från personens resurser är en grundläggande förutsättning för att främja återhämtning vid psykisk ohälsa. Att fokusera på och lyfta det som fungerar är också en viktig del i att utveckla vården genom reflekterande arbetssätt. Om vi dömer och skuldbelägger patienten begränsar vi möjligheten att komma vidare. Ett mer konstruktivt fokus i frustrerande situationer handlar om att få svar på frågorna ”Varför beter sig patienten såhär?” och ”Varför reagerar jag såhär?”

Vad vi säger och hur vi pratar säger något om den kultur som råder i en verksamhet, men bidrar också till att forma kulturen.  Vårdkulturen har betydelse för vad personalen gör i psykiatrisk vård. Om någon i personalen pratar nedsättande om patienter och anhöriga säger detta något om den personens värderingar. Om detta prat får stå oemotsagt eller uppmuntras, eller om personer som försöker säga ifrån tystas och blir utfrysta, säger det något om kulturen, Om nedsättande prat förekommer och anses okej blir det alltså en signal om vilken typ av värderingar som förväntas för att man ska passa in och accepteras i personalgruppen.

Att förändra synen på förhållandet mellan de personer som söker hjälp av psykiatrin och de som förväntas hjälpa innebär att förändra kulturer. Att förändra kulturer innebär att förändra värderingar och normer, men också hur dessa uttrycks. I en psykiatrisk vård där personen är målet och inte medlet finns inget utrymme för nedsättande och kränkande omdömen om patienter och brukare.  Oavsett vem som råkar lyssna.

Föreläsning: Från myter till medvetenhet

”Från myter till medvetenhet: Återhämtningsinriktat och reflekterande arbetssätt i psykiatrin” med Sebastian Gabrielsson och Git-Marie Ejneborn Looi. Föreläsningen är inspelad den 7 februari 2018 i Vetenskapens hus i Luleå som en del av Luleå tekniska universitets populärvetenskapliga föreläsningsserie.

Myt #4: ”Det ska inte vara för trevligt”

”Det ska inte vara för trevligt att vara inlagd i psykiatrin. Då vill patienterna aldrig bli utskrivna.”

Detta är en myt. Patienter i psykiatrisk vård har behov som personalen har att identifiera och möta. Ingen patient har behov av att bli ignorerad eller kränkt.

Föreställningen att det inte ska vara för trevligt i psykiatrin utgår ofta från en mycket snäv förståelse för vad vården kan och bör handla om. I akutpsykiatrin går argumentationen ut på att psykiatrin inte hinner ägna sig åt de verkligt behövande eftersom människor söker psykiatrisk vård för sådant som inte är psykiatri – psykiatrin ska ägna sig åt det som låter sig diagnosticeras och behandlas som psykisk sjukdom. Punkt. Saknas passande diagnos eller verksam behandling är personens och dennes behov enligt detta synsätt inte psykiatrins ansvar. Vi menar att det är orimligt att läkarvetenskapens tillkortakommanden på detta sätt ska få definiera psykiatrins uppdrag. Genom att förstå återhämtning som inte bara klinisk, utan även social och personlig, blir det nödvändigt att fundera över hur psykiatrin kan utgöra ett stöd i alla delar. I en gammal men fortfarande relevant forskningsstudie undersökte omvårdnadsforskaren Len Bowers av vilka anledningar patienter blev inlagda i akutpsykiatrisk slutenvård.  Det visade sig att patienter förvisso blev inlagda för psykiatrisk utredning och diagnosticering, läkemedelsbehandling och ECT-behandling, och andra tydligt medicinskt motiverade anledningar.  Men studien visade också att människor blev inlagda i psykiatrin när de själva, deras anhöriga eller ordinarie vårdare behövde avlastas.  Detta handlade alltså om att anhörigas eller vårdares förmåga att tolerera patientens symtom av någon orsak minskat, eller att något i personens miljö bidrog till en försämring i psykisk sjukdom. Uppdraget för akutpsykiatrin blev då att under en tid erbjuda ett alternativt boende med förståelse för psykisk sjukdom – en hotellfunktion med bekvämt och rent boende, regelbundna och bra måltider och rekreationsmöjligheter. Genom att visa på bredden i akutpsykiatrins åtaganden visar studien också på bredden i psykiatrins möjligheter att möta högst påtagliga och akuta behov kopplade till psykisk ohälsa, även när dessa inte passar in i en strikt sjukdomsorienterad förståelse av behov och åtgärder.

Myten om att det inte ska vara för trevligt i psykiatrin innebär att den patient som inte blir hjälpt av den ena instansen ska straffas för dessa brister i vårdkedjan genom att erbjudas dålig vård även i den andra. Även med en generös förståelse av psykiatrins uppdrag är det förstås olyckligt och frustrerande om människor som mår dåligt söker hjälp på ett ställe på grund av brister någon annan stans, framförallt för patienten om denne inte fått det stöd och den vård som behövts och utlovats. I stället för att då straffa patienten för dessa brister i vårdorganisationen borde fokus ligga på vilket stöd patienten behöver för att hantera dessa. För personal på en akutpsykiatrisk vårdavdelning är det nog enklare att främja patientens återhämtning genom att bidra till god kvalitet på  vården på den egna avdelningen, där patienten faktiskt är, än att försöka höja kvaliteten på insatser utanför, där patienten inte är, genom att sänka kvaliteten på den egna vården. I en studie av omvårdnadsforskaren Jenny Molin  beskriver personer som vårdats i psykiatrisk slutenvård hur de känt sig stigmatiserade och mindre värda när personal förklarat för dem att de inte var meningen att de skulle trivas på avdelningen. Av beskrivningarna framstår slutenvården som torftig, innehållslös, svårbegriplig och godtycklig, och personalen som ofta frånvarande, distanserade och upptagna av varandra, sina datorer och sina mobiltelefoner. Men beskrivningarna visar också tydligt på personalens betydelse och de möjligheter  som finns att främja välbefinnande och återhämtning genom att vara närvarande, intressera sig för och samarbeta med patienterna.

Myten om att det kan vara för trevligt att vara inlagd i psykiatrin bottnar i en rädsla för att den psykiatriska vården, om den är för attraktiv och lättillgänglig, kommer att nyttjas av ”fel” anledningar av ”fel” patienter som man sen aldrig ”blir av med”. I värsta fall läggs ansvaret för detta på den enskilda patienten som därför ska läras att inte söka fel vård av fel anledningar. Tidigare patienters erfarenheter visar hur detta riskerar leda till en kontraproduktiv vård där de tvingas ljuga eller överdriva för att bli inlagda i slutenvård, eller inte söker vård alls därför att de tappat förtroendet för den. Ett bra exempel på att alla vinner på att vården är  lättillgänglig och attraktiv är utvecklingen av vårdformer där personer med psykisk ohälsa ges makt att själva besluta om inläggning i heldygnsvård. Självvald inläggning eller brukarstyrd inläggning införs och beforskas just nu på flera håll i Sverige, bland annat i Stockholm och Skåne. Att patienter på detta sätt ges större inflytande och kontroll medför kortare inläggningar, färre akutbesök och mindre tvång.

Myten om att det kan vara för trevligt i psykiatrisk vård hålls vid liv av tanken att otillräckliga resurser och bristande förutsättningar för god vård beror på att ”någon annan” inte tar sitt ansvar och gör det de ska – grannkliniken, kommunen, somatiken, primärvården, samhället i stort eller varför inte patienten själv. Så kan det förstås vara, men god vård förutsätter också att var och en tar ansvar för det de själva gör och inte gör för den patient man för stunden råkar ha framför sig. Om patienten framför dig hamnat ”fel” i vårdorganisationen kan du välja att blunda för patientens behov och utifrån dina egna rädslor försöka skrämma iväg patienten. Eller så kan du se det som att du fått en oväntad möjlighet att göra skillnad  för just denna människa, möta denne med respekt och engagemang, och på så sätt öka möjligheterna till återhämtning i stället för att minska dem.

Myt #3: ”Regler är viktiga och måste följas”

”Regler är viktiga och måste gälla lika för alla patienter. Annars blir det kaos.”

Detta är en myt. Regler bör tillämpas med försiktighet och omdöme, och är framförallt bra därför att man kan bryta dem.

Vår erfarenhet är att det ofta finns gott om regler som rör det dagliga livet i psykiatriska verksamheter. Vanligast verkar det vara med regler som handlar om fika och rökning – när, var och hur man som patient får dricka kaffe, ta en macka eller röka en cigarett. Ibland finns det regler om när man måste stiga upp och när man måste gå och lägga sig. Det finns regler om hur man som patient får och inte får uppföra sig, regler som förklarar vilka beteenden som är oacceptabla, att man inte får vara påverkad av alkohol eller droger, att man inte får skada sig själv, att det inte är tillåtet att skrika, svära, hota eller vara våldsam. Värt att notera är att denna typ av regler mer sällan reglerar personalens beteenden.

Regler är inte samma sak som struktur. Vår erfarenhet är att många verksamheter försöker åtgärda brist på struktur med regler, medan det som egentligen skulle behövas kanske är tydligare roller och ansvarsfördelning, fungerande informationsöverföring, tillräckliga resurser, gemensamma värderingar, bättre planering och ett aktivt vårdinnehåll. Den engelske omvårdnadsforskaren Len Bowers har varit ansvarig för många studier om säkerhet på psykiatriska vårdavdelningar. De visar övertygande att bland annat just god avdelningsstruktur, det vill säga att personalen har koll på och får saker gjorda när de ska bli gjorda, har stor betydelse för att minska förekomsten av ”konfliktbeteende” (till exempel hot, våld, självskada) och ”begränsande åtgärder” (till exempel bältesläggning, tvångsmedicinering och konstant övervakning).

Att tillhandahålla struktur kan också vara en viktig omvårdnadsåtgärd för individuella patienter som har behov av just detta. Stöd att hantera tydliga och förutsägbara regler och gränser kan vara viktigt för att kunna känna sig trygg och slappna av. Men även då är det viktigt att patientens självbestämmande respekteras och att tillämpningen av regler anpassas till situation och person. Det krävs också en ödmjukhet inför komplexiteten i interventionen tillhandahålla struktur, och att man som personal behövera reflektera över syfte, förutsättningar och innehåll. Detta är något annat än att slentrianmässigt neka patienter det ena eller andra med hänvisning till diverse mer eller mindre uttalade regler som i första hand syftar till att underlätta personalens arbete.

Förväntningar på regelefterlevnad måste utgå från en realistisk bedömning av personens förmåga. Lundin och Mellgren beskriver till exempel hur uttryck för kognitiva funktionsnedsättningar, vanliga vid bland annat psykossjukdomar, på grund av bristande kunskap lätt kan misstas för ovilja, ointresse eller lathet. På samma sätt behöver personal i psykiatrisk vård kunskap för att förstå att självskada och återfall i missbruk är uttryck för behov relaterade till olika psykiska problem, och inte medvetna försök att kringgå avdelningens regler.

Regler måste vara tydliga, uttalade och meningsfulla för individen. I en av våra studier beskrev skickliga, relationsinriktade sjuksköterskor och skötare tillit som avgörande för att patienter skulle våga vara ärliga, och för att undvika hot och våld, tvångsåtgärder, självskada och för att korta vårdtider. Patientens tillit till vårdaren som individ var också en grund för att kunna skapa tilltro till behandlingen, till den egna förmågan, och till psykiatrin i stort. En av de saker som kunde riskera tilliten var just att tillämpa regler bara för att de var regler, inte för att de var meningsfulla för en viss patient i en viss situation. Att i ett sånt läge ändå tillämpa en regel innebär dels att man som personal riskerar att göra våld på sina egna värderingar, dels att skapa konflikter som enkelt hade kunnat undvikas.

Problemet med många och generella regler är att de begränsar personalens möjligheter att möta patienters behov. Regler är alltid mer eller mindre ospecifika. Det är helt enkelt inte hanterbart att ha olika regler som reglerar alla tänkbara situationer. I en av våra studier med personal i psykiatrisk slutenvård tyckte vi oss se två olika sätt att resonera kring åtgärder: antingen handlar det om att möta patientens behov eller om att lösa personalens problem. När vi som personal ställs inför situationer med det Bowers kallar för ”konfliktbeteende” kan vi välja att se det som ett problem. Patientens beteende ställer till det för oss. Målet blir att lösa problemet. Lösningen blir då lätt att på något sätt begränsa eller genom andra konsekvenser förmå patienten att bete sig annorlunda. Problemet är löst. Utgår vi istället från att patientens beteende är uttryck för behov som det är vår uppgift att möta händer något annat. Det är då det blir viktigt att försöka möta, lyssna och förstå patienten. Och vi kanske lättare kommer fram till åtgärder som handlar om att se, bekräfta, trygga och stärka. Att kunna möta patienters individuella behov innebär att ha fokus på de möjligheter som finns i den aktuella situationen, medan ett fokus på regler och rutiner snarare handlar om att lösa personalens problem.

Om man ska se någonting bra med regler är det just att de ger möjligheten att bryta mot dem. Alain Topor beskriver hur personalens regelbrott kan vara ett viktigt bidrag i återhämtningsprocessen. Att som personal ta den risk det innebär att bryta mot en regel för en patients skull, till exempel genom att låna ut pengar, kan bidra till att patienten känner sig värdefull. Ett argument mot den här typen av regelbrott är att det blir orättvist gentemot andra patienter. Detta är dock i första hand en utmaning för sämjan i personalgruppen, mer än ett reellt problem för patienterna .

Regler är förrädiskt attraktiva eftersom de erbjuder personal en falsk trygghet – föreställningen att jag gör rätt så länge jag bara gör som reglerna säger. Men om att göra rätt handlar om att möta individuella behov och ge en personcentrerad vård måste vi tänka annorlunda. Då behöver vi istället hitta gemensamma värderingar och mål, och med dessa som utgångspunkt sträva efter vilja, förmåga och stöd att tänka själva. Först då kan vi till fullo nyttja potentialen i varje unik situation, relation och person.