Myt #3: ”Regler är viktiga och måste följas”

”Regler är viktiga och måste gälla lika för alla patienter. Annars blir det kaos.”

Detta är en myt. Regler bör tillämpas med försiktighet och omdöme, och är framförallt bra därför att man kan bryta dem.

Vår erfarenhet är att det ofta finns gott om regler som rör det dagliga livet i psykiatriska verksamheter. Vanligast verkar det vara med regler som handlar om fika och rökning – när, var och hur man som patient får dricka kaffe, ta en macka eller röka en cigarett. Ibland finns det regler om när man måste stiga upp och när man måste gå och lägga sig. Det finns regler om hur man som patient får och inte får uppföra sig, regler som förklarar vilka beteenden som är oacceptabla, att man inte får vara påverkad av alkohol eller droger, att man inte får skada sig själv, att det inte är tillåtet att skrika, svära, hota eller vara våldsam. Värt att notera är att denna typ av regler mer sällan reglerar personalens beteenden.

Regler är inte samma sak som struktur. Vår erfarenhet är att många verksamheter försöker åtgärda brist på struktur med regler, medan det som egentligen skulle behövas kanske är tydligare roller och ansvarsfördelning, fungerande informationsöverföring, tillräckliga resurser, gemensamma värderingar, bättre planering och ett aktivt vårdinnehåll. Den engelske omvårdnadsforskaren Len Bowers har varit ansvarig för många studier om säkerhet på psykiatriska vårdavdelningar. De visar övertygande att bland annat just god avdelningsstruktur, det vill säga att personalen har koll på och får saker gjorda när de ska bli gjorda, har stor betydelse för att minska förekomsten av ”konfliktbeteende” (till exempel hot, våld, självskada) och ”begränsande åtgärder” (till exempel bältesläggning, tvångsmedicinering och konstant övervakning).

Att tillhandahålla struktur kan också vara en viktig omvårdnadsåtgärd för individuella patienter som har behov av just detta. Stöd att hantera tydliga och förutsägbara regler och gränser kan vara viktigt för att kunna känna sig trygg och slappna av. Men även då är det viktigt att patientens självbestämmande respekteras och att tillämpningen av regler anpassas till situation och person. Det krävs också en ödmjukhet inför komplexiteten i interventionen tillhandahålla struktur, och att man som personal behövera reflektera över syfte, förutsättningar och innehåll. Detta är något annat än att slentrianmässigt neka patienter det ena eller andra med hänvisning till diverse mer eller mindre uttalade regler som i första hand syftar till att underlätta personalens arbete.

Förväntningar på regelefterlevnad måste utgå från en realistisk bedömning av personens förmåga. Lundin och Mellgren beskriver till exempel hur uttryck för kognitiva funktionsnedsättningar, vanliga vid bland annat psykossjukdomar, på grund av bristande kunskap lätt kan misstas för ovilja, ointresse eller lathet. På samma sätt behöver personal i psykiatrisk vård kunskap för att förstå att självskada och återfall i missbruk är uttryck för behov relaterade till olika psykiska problem, och inte medvetna försök att kringgå avdelningens regler.

Regler måste vara tydliga, uttalade och meningsfulla för individen. I en av våra studier beskrev skickliga, relationsinriktade sjuksköterskor och skötare tillit som avgörande för att patienter skulle våga vara ärliga, och för att undvika hot och våld, tvångsåtgärder, självskada och för att korta vårdtider. Patientens tillit till vårdaren som individ var också en grund för att kunna skapa tilltro till behandlingen, till den egna förmågan, och till psykiatrin i stort. En av de saker som kunde riskera tilliten var just att tillämpa regler bara för att de var regler, inte för att de var meningsfulla för en viss patient i en viss situation. Att i ett sånt läge ändå tillämpa en regel innebär dels att man som personal riskerar att göra våld på sina egna värderingar, dels att skapa konflikter som enkelt hade kunnat undvikas.

Problemet med många och generella regler är att de begränsar personalens möjligheter att möta patienters behov. Regler är alltid mer eller mindre ospecifika. Det är helt enkelt inte hanterbart att ha olika regler som reglerar alla tänkbara situationer. I en av våra studier med personal i psykiatrisk slutenvård tyckte vi oss se två olika sätt att resonera kring åtgärder: antingen handlar det om att möta patientens behov eller om att lösa personalens problem. När vi som personal ställs inför situationer med det Bowers kallar för ”konfliktbeteende” kan vi välja att se det som ett problem. Patientens beteende ställer till det för oss. Målet blir att lösa problemet. Lösningen blir då lätt att på något sätt begränsa eller genom andra konsekvenser förmå patienten att bete sig annorlunda. Problemet är löst. Utgår vi istället från att patientens beteende är uttryck för behov som det är vår uppgift att möta händer något annat. Det är då det blir viktigt att försöka möta, lyssna och förstå patienten. Och vi kanske lättare kommer fram till åtgärder som handlar om att se, bekräfta, trygga och stärka. Att kunna möta patienters individuella behov innebär att ha fokus på de möjligheter som finns i den aktuella situationen, medan ett fokus på regler och rutiner snarare handlar om att lösa personalens problem.

Om man ska se någonting bra med regler är det just att de ger möjligheten att bryta mot dem. Alain Topor beskriver hur personalens regelbrott kan vara ett viktigt bidrag i återhämtningsprocessen. Att som personal ta den risk det innebär att bryta mot en regel för en patients skull, till exempel genom att låna ut pengar, kan bidra till att patienten känner sig värdefull. Ett argument mot den här typen av regelbrott är att det blir orättvist gentemot andra patienter. Detta är dock i första hand en utmaning för sämjan i personalgruppen, mer än ett reellt problem för patienterna .

Regler är förrädiskt attraktiva eftersom de erbjuder personal en falsk trygghet – föreställningen att jag gör rätt så länge jag bara gör som reglerna säger. Men om att göra rätt handlar om att möta individuella behov och ge en personcentrerad vård måste vi tänka annorlunda. Då behöver vi istället hitta gemensamma värderingar och mål, och med dessa som utgångspunkt sträva efter vilja, förmåga och stöd att tänka själva. Först då kan vi till fullo nyttja potentialen i varje unik situation, relation och person.

Myt #2: ”Man måste ha distans”

”Man måste ha en professionell distans till patienterna och inte låta dem komma för nära.”

Detta är en myt. Att vara distanserad är vare sig professionellt eller viktigt. I själva verket är det mycket viktigt att personal i psykiatrisk vård och omsorg engagerar sig i och med patienter, bryr sig och blir berörda. Utmaningen är att kunna hantera sina känslor. Det som behövs är en professionell närhet. När vi som personal inte kan, vill eller orkar komma nära, överger vi patienterna i skydd av myten om den professionella distansen.

Myten om vikten av den professionella distansen hänger samman med en idé om att hjälp till personer med psykisk ohälsa handlar om att betrakta personer och situationer utifrån för att sedan fatta rationella beslut baserade på fakta, riktlinjer och evidens. En sådan ambition kan tänkas ha ett värde i avgränsade diagnostiska och terapeutiska sammanhang. Men i ett större vårdande och stödjande sammanhang, som handlar om att möta unika personer i unika situationer, blir den i stället en begränsning. För att kunna möta patienten som person och stötta denna i en återhämtningsprocess krävs förmåga och mod att komma nära.

Tron på myten om den professionella distansen gör det svårt för personal att uppfatta och möta patienters behov. Den begränsar personalens möjligheter att uppfatta känslor och att själv reagera känslomässigt. Wiklund Gustin beskriver medkänsla som en viktig drivkraft i människovårdande arbeten. Medkänsla handlar om att bli känslomässigt berörd av någon annans situation. Det är denna känsla som får oss att vilja agera och göra något åt situationen. Förmågan att reagera känslomässigt på de situationer man hamnar i som personal är värdefull, förutsatt att man också utvecklar en förmåga att hantera dessa känslor. Medkänsla har både en intellektuell och en känslomässig del. Vi kan förstå något om vad någon annan upplever genom att reflektera över vår egen känslomässiga reaktion och koppla till tidigare erfarenheter och teoretisk kunskap. Det vi behöver kunna göra som personal i psykiatrisk vård och omsorg är att  växla mellan intellektuell och känslomässig förståelse.

Sjögren menar i ett liknande resonemang att det visserligen är viktigt med en balans mellan närhet och distans, men att denna inte alls handlar om en känslomässig distans till patienten. Det gäller i stället att kunna inta en reflekterande hållning samtidigt som man försöker förstå och respektera patientens upplevelse – att vara nära men kunna hantera närheten på ett professionellt och medvetet sätt. Problemet är alltså inte om jag som personal känner mig rädd, ledsen, arg, glad eller ångestfylld i mötet med en patient. Problemet är om denna känsla tar överhanden så att mötet kommer att handla om mina behov i stället för patientens. Carlsson beskriver i en studie av våldsamma möten i psykiatrisk vård hur erfarna, skickliga vårdare menade att det var viktigt att bejaka sin rädsla. På så sätt kunde  de också bemästra den, och därmed undvika att våld och hot eskalerade.

Att låta sig beröras känslomässigt öppnar upp möjligheter att möta personers behov. Topor argumenterar för att vi behöver ompröva föreställningen om vad det innebär att agera professionellt. Med utgångspunkt i vad personer med psykisk ohälsa själva beskriver har varit till hjälp verkar det som att en ömsesidighet i relationen mellan personal och patient är viktig. Ömsesidigheten handlar här om att erkänna att relationen till patienten kan vara värdefull även för personalen. Att som patient uppleva att personal bryter mot den professionella normen kan ha stor betydelse för att kunna känna att man har ett värde. Om vi utgår från patientens perspektiv kan det alltså vara mycket betydelsefullt när personal gör mer än vad som förväntas och krävs, och kanske till och med bryter mot regler och riktlinjer, för att möta patientens behov. Det som annars kanske betraktas som oprofessionellt och gränslöst blir då plötsligt professionellt – att gå ut och röka fast det inte är röktid, ställa fram fika fastän köket är stängt, låna ut en slant till någon som är pank eller stanna kvar hos någon som behöver det fastän skiftet egentligen är slut.

Att bejaka att relationen mellan personal och patient kan vara ömsesidig betyder fortfarande inte att det är okej att tappa fokus på patientens behov. En forskningsstudie med personal på kommunala boenden för personer med psykisk sjukdom visade en brist på ledarskap och samsyn som medförde en konflikt mellan två arbetssätt: antingen arbetade man väldigt distanserat eller väldigt nära brukarna. Men bägge sätten att arbeta medförde en risk att brukarna övergavs – om utgångspunkten i arbetssättet var personalens behov.

Det som är viktigt är alltså att få utrymme och stöd att arbeta på ett sätt som innefattar närhet och känslomässigt engagemang i patienterna. I brist på utrymme och stöd kan distansering vara ett av ett begränsat antal dåliga alternativ. I en forskningsstudie berättade skickliga, relationsinriktade psykiatrisjuksköterskor och skötare om vad som är viktigt för att personal ska välja att vara med och engagera sig i patienterna. En av sjuksköterskorna beskrev det som att det var viktigt att vara ”tunnhudad”, men att detta också kostade på. För att utveckla och bibehålla ett relationsinriktat arbetssätt var det viktigt att både ha tid och prioritera att vara med patienterna, att man fick arbeta och diskutera med kompetenta kollegor som kunde vara kritiska men ändå öppna för olika arbetssätt, att det fanns gemensamma värderingar och ett närvarande ledarskap.  Saknas dessa förutsättningar saknas också möjligheten att i längden arbeta relationsinriktat och nära patienterna. Personal kan då välja att ytterligare distansera sig från patienterna känslomässigt, socialt och fysiskt. Att flytta fokus från patienten som person till uppgifter som ska utföras blir ett sätt för personalen att överleva i en destruktiv miljö. En bristfällig vård blir ännu sämre och myten om vikten av den professionella distansen lever vidare.

Myt #1: ”Patienter är manipulativa”

”Vissa patienter är manipulativa. De ljuger och ställer till med saker för att få personalen dit de vill.”

Patienter är inte manipulativa – detta är en myt som försvårar för patienter att uttrycka sina behov och för personalen att möta dem. Personalen har allt att vinna på att lyssna på patienter i stället för att misstro dem.

Det är personal som tolkar vissa beteenden som manipulativa och därmed skapar myten om den manipulativa patienten. Att säga att någon är manipulativ är att värdera personen och dennes beteende som någonting dåligt. Ordet ”manipulativ” är en värderande tolkning. Den som manipulerar agerar ”otillbörligt”och ”förfar svikligt”. Hur jag uppfattar en annan persons beteende beror på vilken relation vi har och vilken förståelse jag har för hur den andre ser på situationen. Wiklund Gustin menar att om personal uppfattar något som lögn eller manipulation kan det bero på att de inte ser situationen ur patientens perspektiv.

Att manipulera någon innebär att använda det man vet om denne för att påverka vad den tänker och gör, men att inte vara helt öppen med att det är det man håller på med. När vi som personal gör detta mot patienter säger vi oftast inte att vi manipulerar. När vi försöker få en tveksam patient att ta ett läkemedel, gå med på inläggning eller duscha använder vi hellre ord som ”motivera” eller ”lirka”. Att vi inte säger att vi manipulerar kan bero på att vi tänker att vi har goda avsikter och därmed inte gör något fel. Omvänt gäller då att patienter som beter sig på liknande sätt gör något fel och har onda avsikter – de är ju manipulativa! Om manipulationen är riktad mot personalen innebär det också att detta fel begås gentemot personalen – det är personalen som blir lurad eller sviken. Men om vi utgår från patientens perspektiv och patientens behov blir det svårt att se några onda avsikter. Topor beskriver hur patienter tvingas använda symtom som ett sätt att hantera personalen. När personalen blundar för patienters behov tvingas patienten ”spela sjuk” för att få personalens uppmärksamhet. Onda avsikter med denna typ av beteende kan vi bara hitta om vi sätter våra egna behov i fokus och tänker att allt patienten gör handlar om oss – att patienten ljuger för att ställa till det för oss, skapa merarbete, få oss att känna oss blåsta. Om vi utgår från patientens behov kan vi i stället se att denne använder sina resurser för att få sina behov tillgodosedda.

Det är personalen som tvingar fram ”manipulativt” beteende genom att misstro, ifrågasätta och vägra möta patientens behov. I en forskningsstudie med personer med självskadebeteende och erfarenhet av tvångsvård beskrev tidigare patienter hur de lärt sig att inte säga vad de behövde från vården. Deras erfarenhet var att just eftersom personalen såg dem som manipulativa skulle de då inte få det de behövde. Det enda som återstod var då att dölja vad de egentligen ville, eller att undvika vården helt.

Manipulationsmyten begränsar både patienter och personal. Om vi tänker att problemet är att patienten manipulerar lämnar det oss med en begränsad uppsättning verktyg för att hantera detta. När vi slutar lyssna slutar patienterna att uttrycka vad de egentligen känner, tänker och behöver. Det som återstår för patienten är att ”otillbörligt” och ”svikligt” försöka påverka personalen. Personal som inte förstår detta hamnar lätt i att genom negativa konsekvenser försöka uppfostra eller lära patienten att bete sig annorlunda. Ofta just genom att förvägra patienten det man tror att patienten vill ha: Patienten som vill bli inlagd blir hemskickad. Patienten som inte vill bli inlagd blir tvångsinskriven. För att bli inlagd måste patienten låtsas vilja åka hem och tvärt om. Till slut är både patienter och personal insnurrade i en oändlig variant av ”jag tror att du tror att jag tror…”

Om vi som personal utgår från att vissa patienter försöker lura oss kommer vi att misstro och ifrågasätta personen. Misstro och ifrågasättande är ingen bra grund för ett samarbete. Genom att i stället lyssna till och respektera vad patienterna faktiskt uttrycker behöver de inte ljuga. Genom att se förmågan att få andra att göra det man vill som en resurs kan vi stärka patienten istället för att döma. I studien med personer med självskadebeteende och erfarenhet av tvångsvård beskrev de både vad de skulle vilja ha från vården och vad de upplevde att de fick. De vill bli förstådda istället för ignorerade. De vill ha ömsesidiga relationer med personalen istället för att mötas av misstro. Och de vill mötas av professionalism i stället för av en kontraproduktiv, självdestruktiv vård. Svårare än så behöver det kanske inte vara.