Kommentar: Kränkande kontrakt

Ett ensidigt och hotfullt formulerat ”patientkontrakt” för personer som får läkemedelsbehandling för ADHD har väckt uppmärksamhet efter att först ha spridits och diskuterats på Twitter. Det kritiserades omgående av psykiatrisk och juridisk expertis och ansågs okunnigt, klantigt och oförskämt oformulerat. Dagens Nyheters ledarsida slog i helgen fast att det är oacceptabelt att villkora vård på detta sätt, och i en artikel i Dagens Medicin framgår att chefen för den berörda verksamheten nu tar avstånd från kontraktet.

Vi instämmer i det mesta av den kritik som redan framförts men vill också passa på att lyfta fram hur kontraktet anknyter till åtminstone två av de myter om psykiatrisk vård som vi hittills hunnit ta upp här på bloggen. Utformningen av kontraktet kan dels ses som ett exempel på den självförstärkande föreställningen att patienter ljuger och manipulerar, dels på hur regler används som kortsiktig problemlösning i brist på förmåga att möta patienternas behov.

Kontraktets utformning kan förstås som en konsekvens av att behandlarens utgångspunkt är att patienter är manipulativa. Punkterna i kontraktet tycks inte vara resultatet av en dialog med patienten. I stället presenteras en ensidig kravlista där minsta avvikelse från patientens sida resulterar i att behandlingen avbryts. Någon öppning för diskussion och förhandling lämnas inte. En rimlig konsekvens av detta är att patienten inte kommer att vara öppen med eller söka stöd hos behandlaren vid svårigheter att följa de uppsatta villkoren. Upplägget uppmuntrar alltså patienten att inte vara ärlig och bidrar därmed till att skapa ”den manipulativa patienten”.

Kontraktet kan också förstås som ett uttryck för föreställningen att regler är viktiga och måste följas. Rimligen har många patienter som behandlas för ADHD svårigheter när det gäller att passa läkartider och hålla rätt på ordinationer och recept. Säkert skulle många vara betjänta av en förståelse för dessa svårigheter och stöd i att hantera behandlingen på bästa sätt. Men att ställa upp absoluta krav och hota med definitiva konsekvenser om dessa inte efterlevs är inte detsamma som att tillhandahålla en stödjande struktur till patienten. Det handlar istället sannolikt om ett desperat försök att lösa problem som uppstår som en konsekvens av att man missar att stötta patienterna utifrån deras individuella behov och resurser. Fokus här är alltså att kortsiktigt underlätta för personalen, inte att tillhandahålla den vård och det stöd patienterna behöver.

Föreläsning: Från myter till medvetenhet

”Från myter till medvetenhet: Återhämtningsinriktat och reflekterande arbetssätt i psykiatrin” med Sebastian Gabrielsson och Git-Marie Ejneborn Looi. Föreläsningen är inspelad den 7 februari 2018 i Vetenskapens hus i Luleå som en del av Luleå tekniska universitets populärvetenskapliga föreläsningsserie.

Myt #1: ”Patienter är manipulativa”

”Vissa patienter är manipulativa. De ljuger och ställer till med saker för att få personalen dit de vill.”

Patienter är inte manipulativa – detta är en myt som försvårar för patienter att uttrycka sina behov och för personalen att möta dem. Personalen har allt att vinna på att lyssna på patienter i stället för att misstro dem.

Det är personal som tolkar vissa beteenden som manipulativa och därmed skapar myten om den manipulativa patienten. Att säga att någon är manipulativ är att värdera personen och dennes beteende som någonting dåligt. Ordet ”manipulativ” är en värderande tolkning. Den som manipulerar agerar ”otillbörligt”och ”förfar svikligt”. Hur jag uppfattar en annan persons beteende beror på vilken relation vi har och vilken förståelse jag har för hur den andre ser på situationen. Wiklund Gustin menar att om personal uppfattar något som lögn eller manipulation kan det bero på att de inte ser situationen ur patientens perspektiv.

Att manipulera någon innebär att använda det man vet om denne för att påverka vad den tänker och gör, men att inte vara helt öppen med att det är det man håller på med. När vi som personal gör detta mot patienter säger vi oftast inte att vi manipulerar. När vi försöker få en tveksam patient att ta ett läkemedel, gå med på inläggning eller duscha använder vi hellre ord som ”motivera” eller ”lirka”. Att vi inte säger att vi manipulerar kan bero på att vi tänker att vi har goda avsikter och därmed inte gör något fel. Omvänt gäller då att patienter som beter sig på liknande sätt gör något fel och har onda avsikter – de är ju manipulativa! Om manipulationen är riktad mot personalen innebär det också att detta fel begås gentemot personalen – det är personalen som blir lurad eller sviken. Men om vi utgår från patientens perspektiv och patientens behov blir det svårt att se några onda avsikter. Topor beskriver hur patienter tvingas använda symtom som ett sätt att hantera personalen. När personalen blundar för patienters behov tvingas patienten ”spela sjuk” för att få personalens uppmärksamhet. Onda avsikter med denna typ av beteende kan vi bara hitta om vi sätter våra egna behov i fokus och tänker att allt patienten gör handlar om oss – att patienten ljuger för att ställa till det för oss, skapa merarbete, få oss att känna oss blåsta. Om vi utgår från patientens behov kan vi i stället se att denne använder sina resurser för att få sina behov tillgodosedda.

Det är personalen som tvingar fram ”manipulativt” beteende genom att misstro, ifrågasätta och vägra möta patientens behov. I en forskningsstudie med personer med självskadebeteende och erfarenhet av tvångsvård beskrev tidigare patienter hur de lärt sig att inte säga vad de behövde från vården. Deras erfarenhet var att just eftersom personalen såg dem som manipulativa skulle de då inte få det de behövde. Det enda som återstod var då att dölja vad de egentligen ville, eller att undvika vården helt.

Manipulationsmyten begränsar både patienter och personal. Om vi tänker att problemet är att patienten manipulerar lämnar det oss med en begränsad uppsättning verktyg för att hantera detta. När vi slutar lyssna slutar patienterna att uttrycka vad de egentligen känner, tänker och behöver. Det som återstår för patienten är att ”otillbörligt” och ”svikligt” försöka påverka personalen. Personal som inte förstår detta hamnar lätt i att genom negativa konsekvenser försöka uppfostra eller lära patienten att bete sig annorlunda. Ofta just genom att förvägra patienten det man tror att patienten vill ha: Patienten som vill bli inlagd blir hemskickad. Patienten som inte vill bli inlagd blir tvångsinskriven. För att bli inlagd måste patienten låtsas vilja åka hem och tvärt om. Till slut är både patienter och personal insnurrade i en oändlig variant av ”jag tror att du tror att jag tror…”

Om vi som personal utgår från att vissa patienter försöker lura oss kommer vi att misstro och ifrågasätta personen. Misstro och ifrågasättande är ingen bra grund för ett samarbete. Genom att i stället lyssna till och respektera vad patienterna faktiskt uttrycker behöver de inte ljuga. Genom att se förmågan att få andra att göra det man vill som en resurs kan vi stärka patienten istället för att döma. I studien med personer med självskadebeteende och erfarenhet av tvångsvård beskrev de både vad de skulle vilja ha från vården och vad de upplevde att de fick. De vill bli förstådda istället för ignorerade. De vill ha ömsesidiga relationer med personalen istället för att mötas av misstro. Och de vill mötas av professionalism i stället för av en kontraproduktiv, självdestruktiv vård. Svårare än så behöver det kanske inte vara.